资本主义与自由-第25部分

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费者的利益更加集中而引起的问题。最关心于这种安排的人、最迫切要求实施这种安排的人以及最关心于它的管理制度的人会是那些涉及到的职业或行业中的人。他们将不可避免地施加压力，使得注册扩展为发给证明，使得发给证明扩展为发给执照。一旦发给执照制度得以建立，那些对推翻既定的规章制度感兴趣的人就会被迫而不能施加他们的影响。他们得不到执照，因此必须从事其他职业，从而对推翻既定的规章制度失去兴趣。结果，总是由某一职业的成员们自己对加入该职业的人数加以控制，因而会建立垄断地位。
　　　　　　　　　　　　　　　　在这一方面，发给证明的害处较少。假使得到证明的人“滥用”他们特殊的地位，假使在给新加入人出具证明时，该行业的成员提出过分严厉要求，从而过分地减少开业的人数，那末，在有证书和没有证书的人之间的价格差异会大得足以导致公众使用没有证书的开业的人。用经济学的术语来说，对有证书的开业者的劳务的需求具有相当大的弹性，从而有证书的开业者利用他们的特殊地位来剥削其他公众的范围是比较狭窄的。
　　　　　　　　　　　　　　　　结果，不发给执照而仅使用证明书是一个折衷的办法，它起着相当大的作用，使人们免于受到垄断的侵犯。它也有它的缺点，但值得注意的是：通常支持发给执照的论点，尤其是家长主义的论点几乎完全可以由发给证书而得到满足。假使支持发给执照的论点是：我们过于无知，以致不能判断好的开业者，那所需要做的一切便是提供有关的情况介绍。假使完全了解情况而我们仍然要惠顾没有执照的人，那便是我们自己的事。我们不能埋怨我们没有得到情况介绍。由于不属于有关职业的成员的人对发给执照提出的支持论点完全可以通过证书的发给而得到满足，我个人很难找到需要发给执照而不能由发给证书得以满足的任何事例。
　　　　　　　　　　　　　　　　甚至于登记也具有相当大的社会代价。它是走向某种制度的第一个重要的步骤：在这种制度下，每个人必须携带身分证，每个人必须在事先通知领导他计划要做的事。此外，象已经表明的那样，登记起于成为取得证书和执照的先声。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　行医执照

　　　　　　　　　　　　　　　　医疗职业长期以来一向把开业限制于有执照的人。骤然看来，对“我们是否应该让不合格的医生开业呢？”这个问题似乎只能有一个否定的回答。但是，我想指出，稍加思索之后也许会有不同的想法。
　　　　　　　　　　　　　　　　首先，发给执照是医疗职业界能对医生的数量进行控制的关键。为了理解这一点，需要对整个医疗职业的结构加以论述。美国医学协会或许是美国最强大的一个工会。工会权力的实质是它能限制从事某一职业的人数的权力。这种限制可以间接地通过实施比通常应有的工资率为高的工资率来实现。假使能够强制实施这种工资率，它会减少能获得工作的人数，因而间接地减少了进入这种职业的人数。这种限制的办法具有缺点。总是会有一批不满现状的人企图进入这项职业。假使工会能直接限制想从事这项职业的人数——总是设法要在其中获得工作的人，它的处境要好得多，把不满和有意见的人一开始便排除在外：这样，工会就不必为他们操心。
　　　　　　　　　　　　　　　　美国医学协会正是处在这个地位。它是一个能限制参加人数的工会。它怎么做到这一点？主要的控制是在进入医学院的阶段。美国医学协会的医疗教育和医院理事会对医学院行使批准手续。为了使医学院能够列入被批准的名单之中，它必须符合理事会的标准。在各种不同时期，当减少人数的压力存在时，理事会表现出它的权力。例如，在三十年代经济大萧条时期，医疗教育和医院理事会曾给各个医学院写信，表明医学院招收了比能够按照正规方式给与训练要多的学生。在下一、两年中，每个医学院减少了入学人数，从而提供强有力的例证来表明：它的建议是有些效果的。
　　　　　　　　　　　　　　　　为什么理事会的批准会如此重要呢？假使它滥用它的职权，为什么不出现没有被批准的医学院呢？回答是：几乎在美国每一个州，人们必须领得执照才能开业行医，而为了得到执照，他必须是一个被批准了的学校的毕业生。在几乎每一个州里，被批准学校的名单和美国医学协会医疗教育和医院理事会批准的学校名单是完全相同的。这就是为什么发给执照的规定是有效控制入学人数的关键。它有双重影响。一方面，发给执照委员会的成员总是医生，因而在人们申请执照的阶段他们能有所控制。这种控制的有效性要比在医学院一级的控制为小。在几乎所有要求发给执照的职业中人们可以不止一次地申请批准。假使一个人在足够高的级别进行了足够长的时间的申请，他迟早可能达到目的。由于他早已花费了金钱和时间来获得他的职业训练，他有强烈的动机来继续进行。只有对一个受到训练后的人，发给执照的规定才会有效。因此，执照发给的规定主要系通过提高进入某一职业的代价而限制人数，因为，要进入该项职业可能需要较长的时间，又因为不能保证是否会成功。但是，这种提高代价在限制人员进入方面的有效性远远不能和一开始便阻止个人进入该项职业相比拟。假使他在进入医学院阶段被取消掉，他永远不会成为申请人，他永远不会在那个阶段造成麻烦。因此，对某一职业人数控制的有效方法是对进入该职业学校的人数加以控制。
　　　　　　　　　　　　　　　　对进入医学院的人数加以控制，然后又对发给执照加以控制能使该职业具有两种限制人数的办法。明显的一种办法是直接拒绝很多申请者。不太明显、但或许更为重要的一种办法是对入学和取得执照设立很高的标准，以致困难到使年轻人丧失勇气不愿进行尝试。虽然大多数的州的法律只要求在进入医学院前完成两年大学课程，但几乎100％的新参加者要完成四年的大学课程。同样，医学训练期限本身也曾加以延长，特别是要求更严格的实习医生的安排。
　　　　　　　　　　　　　　　　作为脱离正题的话，在控制进入职业学校这点上，律师从来没有象医生那样取得成功，虽然他们正在向那个方向行进。其中的理由是有趣的。被美国律师协会批准的每一个学校几乎都是全日制学校，而几乎没有一个夜校被批准。另一方面，许多州的议员是法律夜校的毕业生。假使他们投票把进入该职业的人限制为批准学校的毕业生，他们实际上投了他们自己不合格的票。他们不愿意把自己置身于不合格的行列是主要的因素，趋于对法律界摹仿医学界的成功程度施加限制。多年来，我本人没有从事任何有关进入法律界需要的合格条件这一方面的广泛研究，但我了解，这种限制正在消失。学生具有较宽裕的经济情况意味着较大的一部分的学生将进入全日制法律学校，从而这会改变议员们的学历的比例。
　　　　　　　　　　　　　　　　回到医学上来，关于批准学校毕业生的规定是对进入该职业进行控制的最重要的办法。该职业界曾利用这种控制来限制人数。为了避免误会，我要强调指出：我并不是说医学界的领袖们，或负责医疗教育和医院理事会的人故意想尽各种办法来限制人员的进入，以便提高他们自己的收入，那不是事态实际进行的方式。甚至于当这些人明确地谈到限制人数以提高收入的必要性时，他们的辩解理由总是为：假使让“过于多的”人进入该职业，这会降低他们的收入，因此，他们将被迫采用不道德的行医手段来挣得一个“适当的”收入。他们争辩道：维持有道德的行医手段的唯一方法是使人们得到与医生的功用和需要相适应的一定标准的收入。我必须承认，在我看来，根据道德和事实上的理由，这种说法是不能令人赞同的。医学界的领袖们公开宣布他们和他们的同事们必须得到报酬才能遵守道德是很不寻常的。假使情况确系如此，我怀疑索取的代价是否会有任何限制。看来贫穷和诚实之间并不存在多少正比例的关系，实际情况可能形成相反的比例。不诚实并不总是有利的，但它肯定会有时如此。
　　　　　　　　　　　　　　　　只有在象有大量失业和相对低收入的大萧条的时期，才以类似上述的说法来使对人员进入的控制合理化。在平时，使限制成为合理化的说法是不同的。这种不同的说法是医学职业的成员要提高被他们看作为是职业“质量”标准的东西。这种合理化的说法的缺陷是普遍存在的，即：没有真正理解经济制度的运转，也就是说，不能区别技术效率和经济效率之间的差异。
　　　　　　　　　　　　　　　　关于律师的一个事例或许会说明这一点。在一个讨论进入该职业问题的律师会议上，我的一个反对限制进入规定的一个同事使用了汽车行业的一个譬喻。他说：假使汽车行业认为，没有人应该驾驶低质量的汽车，从而不应该允许任何一个汽车制造商生产没有达到高级标准的汽车，这不是荒谬吗。听众中的一个成员站了起来，同意用汽车作为譬喻，并且说：当然，我们这个国家除了使用高质量的律师外，也不敢于使用任何低质量的！这种倾向代表着职业界人氏的态度。他们只看到业务的技术标准，而在实际上的争论是：即使这意味着有些人得不到医疗服务，我们也必须坚持要第一流的医生——虽然他们肯定不会用那种方式来说。然而，人们只应该获得“最优的”医疗服务的观点却总是造成限制性的政策，即：对医生的数目加以限制。我当然不想争辩，认为这是造成限制性政策的唯一原因，但是，却想说明，这种考虑使得很多善良的医生同意于限制性的政策，而如果没有上述的合理化的借口，他们会立即反对的。
　　　　　　　　　　　　　　　　不难说明：质量只是一种施加限制的合理化的借口，而不是它的基本原因。美国医学协会的医疗教育和医院理事会的权力曾以某些方式被用来限制人数，而这些方式是完全不可能与质量有关的。其中最简单的例子是他们向各个州建议：应该把公民的资格当作为开业医生的合格的条件之一。我难以想象这和医疗质量有何关系。他们有时企图施加的类似的一个要求是发给执照的考试必须使用英语。关于美国医学协会的权力和权力的有效性质以及关于上述和质量没有关系的论点，我具有一个总是可以突出地说明问题的数字。1933年以后，当希特勒在德国当权时，大量专业人员从德国、奥地利等地外流，当然也包括想在美国开业的医生。在1933年后的五年内允许在美国开业的外国培养的医生数字和在1933年以前五年内的相同。这显然不是事态自然发展的结果。这些额外医生的威胁导致对外国医生的严格要求，以致向他们施加极重的代价。
　　　　　　　　　　　　　　　　可以清楚地看到，发给执照是医学职业能限制开业医生数字的关键。这也是它能限制在行医过程中改变技术和组织的关键。美国医学协会始终反对集体医疗并且反对预先付款的医疗计划。这些行医的方式可能有优点和缺点，但它们代表人们可以根据自己的意愿来自由尝试的技术革新。