思考中医-第71部分
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廖渥暗窖莱荩皇敲挥杏么Γ颐怯Ω们宄匾馐兜秸獠皇俏┮坏姆椒āＮ颐怯Ω酶嗟乜越睿弥幸降乃枷肜次渥爸幸剑挥姓庋幸降穆凡趴赡茏叩贸ぴ丁�2。气上撞心，心中疼热这里我们首先要弄清一个问题，就是《伤寒论》中所讲的心究竟是指的什么？当然心的直接指义是五藏的心，但在《伤寒论》里，我们看到更多的并不是指五藏的心，而是讲的某个与体表相对应的部位。有关心的所指，概括起来大体分三种情况，第一是直接言心，心之外没有附带其他的部位。如心悸，心烦，心乱等。这样一个心悸、心烦、心乱，我们往往很难给它一个确切的定位；第二是心下，心下讲得很多，比如心下痞，心下悸，心下急，心下支结，心下痛等。心下的部位比较明确，就是指腹以上剑突以下的这片区域；第三，是心中，如心中悸而烦，心中结痛，心中疼热等。心中指的是什么地方呢？这里有两种可能，其一，如《伤寒论辞典》所言，心中指心或心区，泛指胸部；其二，古人言心者，常非指心藏，而是指躯干的中央，这个中央就正好位于心窝（剑突下）这块地方。所以，心中实际是指心窝，亦即剑下。民间谓心痛，以及整个藏区言心痛，都是指这个部位的疼痛。因此，心中的第二层意义，实际是指胃脘的这个部位。厥阴提纲条文讲“气上撞心，心中疼热”，这里的“心”及“心中”就应该包括上述的两个方面。一个就是指的现在的心前区及胸骨后，这一片地方显然是手厥阴领地；另一个就是剑突下的这片区域，这片区域为中土所主。所以，气上撞心，心中疼热，一方面确实包括了现在的心脏疼痛，而另一方面则包括了胃脘及其周边邻近脏器的疼痛。前者属于现在的循环系统，后者属于现在的消化系统。前者之疼痛乃心包络痛也，系于手厥阴；后者的疼痛乃土系统之病变所致。土何以病呢？以木使之病，厥阴使之病也。故《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾”也。因此，厥阴提纲的“气上撞心，心中疼热”，至少应该考虑到上述两个方面。气上撞心，撞之义有如《说文》云“捣也”，有如《广韵》云“击也”。捣与击所致之痛，颇似刺痛，压榨痛，绞痛一类。心中疼热，热之义已显，即疼痛而伴火烧、火辣的感觉。结合上述之定位，则刺痛、压榨痛及绞痛多为心绞痛一类，系循环系统疾病。而疼痛又兼热辣、烧灼之感，则多为胃脘痛一类，系消化系统疾病。当然，现在的胆系疾病亦多有绞痛之感，以其部位而言，亦接近心中，故亦应从厥阴来考虑。另者，厥阴病很重要的一个内容是讨论厥，整个厥阴篇计有52处言厥。厥者，手足逆冷是也。疼痛是很容易致厥的一个疾病，而心绞痛及胆系的绞痛尤其容易致厥。这是在讨论厥阴篇时，需要考虑的问题。3。饥而不欲食《伤寒论》中有不少的地方谈到饮食问题，如小柴胡汤四大证之一的“默默不欲饮食”，太阴病提纲条文的“腹满而吐，食不下”，以及这里所讲的“饥而不欲食”。虽然都是饮食有问题，但是，这里面还是有区别的。小柴胡汤的“默默不欲饮食”，就是我们平常讲的“茶饭不思”，这里重在不欲、不思，强调主观的方面。而厥阴病也是“不欲食”，在这个“不欲”上，它与小柴胡汤证是很类似的。但是，在不欲食的同时，他是很感觉饥饿的，又饥饿又不想吃，这就是厥阴区别于少阳的一个地方。太阴的饮食是强调食不下，为什么食不下呢？因为肚子很胀满，吃下去不舒服。所以，太阴病的食不下，是强调客观的食不下，强食之必不舒服，必生胀满。少阳、厥阴之不食，则是强调主观之食欲。太阴俱土性，少阳、厥阴俱木性，故知饮食一事，食不食主要在土（脾胃），欲不欲则主要在木（肝胆）也。因此，临床我们对饮食有问题的病人，就不能光停留在几味神曲、山楂、麦芽上，要仔细询问病人，要抓住它的根本。是光不想吃呢？还是吃下去不舒服？是整日不知饥饿，吃也可不吃也可呢？还是饥而不欲食？这些对于我们临床辨证都是很重要的因素。最近治疗一位学生，吃饭很困难，一丁点食欲也没有，吃一餐饭要一个多小时，但是肚子却很容易饿，这是什么呢？这就是典型的“饥而不欲食”，这就是典型的厥阴病。所以，给她开了三剂乌梅丸，三剂药以后，胃口大开，一顿饭很快就吃下去了。这是我们由“饥而不欲食”引出的一个问题。另外，在讨论六经的提纲条文时，还应注意一个问题，每一经的提纲条文内部既有较密切的联系，同时又有相对的独立性。以厥阴的提纲条文为例，并不是条文中的所有证都具备了，这才是厥阴病，这一点记得在太阳提纲的讨论中曾提起过，张仲景完全没有这个意思。只要条文中的一二个证具备了，厥阴病的诊断便可以成立。这是我们研究《伤寒论》很需要注意的一个问题，张仲景于厥阴提纲中首言消渴，可是后世的医家却不敢将这个消渴与消渴病联系起来。为什么呢？就因为条文中有“饥而不欲食”。糖尿病是既易饥又多食的，怎么可以与“饥而不欲食”扯到一块呢？所以，问题就出在我们把联系绝对化了，而把区别混淆了。厥阴病可不可以既有消渴的饥而欲食，同时又有另外一个毛病的饥而不欲食呢？这是完全可以的。就像太阳病既有有汗的中风，又有无汗的伤寒一样。我们能说中风是太阳病，而伤寒不是太阳病吗？显然不能！4。食则吐蛔《伤寒论》中谈到吐蛔的有三个地方，一个是太阳篇 89条的“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”，一个是厥阴篇338条的乌梅丸证，另一处就厥阴的提纲条文。吐蛔不是一个常见的证，将这样一个证摆在提纲里，并不是说厥阴病一定会吐蛔，而是借这个吐蛔将厥阴的一些特征衬托出来。蛔是潜伏于体内的一种寄生虫，平时这个虫是不易被觉察的，所以，又可以称它为蛰虫。自然界也有蛰虫，这个蛰虫就是冬季入地冬眠的这一类动物。自然界的这类冬眠动物会在什么时候重新出来活动呢？如果诸位留意，就知道二十四节气中有一个惊蛰节。惊蛰就是将冬眠的动物惊醒，就是将蛰虫惊醒。为什么蛰虫会在这个时候被惊醒呢？因为春月木气已动，万类生发的缘故。所以，蛰虫是在厥阴风木当令的时候感春气而出的。人体的蛰虫亦然，它也很容易被这个厥阴之气惊动，惊动了就会乱窜，这就会发生蛔厥和吐蛔。因此，326条的吐蛔，实际上就是要表达厥阴之气易触动蛰虫的这样一个内涵。5。厥阴禁下厥阴提纲讲的最后一个问题就是“下之利不止”。厥阴为什么不可下，下之为什么会利不止？这个问题只要我们回到《内经》来就很容易解决。《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。”厥阴为风木，于时为春，禀生气者也，故宜生而不宜杀，宜予而不宜夺，宜赏而不宜罚。今用下者，是杀之也，夺之也，罚之也。如此则厥阴之气伤，养生之道违，故病厥阴者，当不用下法，强下之则利不止也。厥阴提纲的问题就讨论到这里。三、厥阴病时相厥阴病时相主要以 328条的“厥阴病欲解时，从丑至卯上”为纲要。丑至卯于一日之中，为凌晨 1 时至上午 7 时；一月之中，为初三以后的 7 天半；一年之中，为农历 12 月至 2 月。有关厥阴病欲解于丑寅卯的意义，我们拟分两方面来讨论。1。丑时义（1）两阴交尽厥阴病欲解时从丑开始，因此，丑对于厥阴来说具有非常特别的意义。丑于一岁而言，恰为冬之末。一年四时中，春夏为阳，秋冬为阴，合之则为二阳二阴。而丑置二阴（即秋冬也）之末，正合厥阴“两阴交尽”之义。故厥阴之欲解时起于丑，与《素问》对厥阴的定义是非常符合的。（2）丑辟临丑于十二消息卦中正好与临卦相配，临卦为阳息之卦，在这里它有两层涵义。第一层则如《周易尚氏学》中所云：“临视也。”用眼睛看东西就叫做视。所以，视物又叫临物。为什么要将视这样一个涵义放到丑里面呢？这是很有意思的。首先，在前面我们谈厥阴经义的时候，曾谈到足厥阴的流注时间就在丑时，它于丑初起于大敦，于丑末止于期门。而这里又将丑定为厥阴的欲解时。这便告诉我们，丑与厥阴，尤其是与厥阴肝的联系是非常特殊的。而肝开窍于目，目者所以视物者也，这就说明视的问题与肝的关系、与厥阴的关系是很密切的。与肝密切、与厥阴密切，就必定与丑密切、与临密切。所以，当我们看到这样一个密切的联系时，我们不禁要感叹，医义，易义、文义哪个在先，哪个在后呢？有时候确实说不清楚它的先后。它里面往往是此中有彼，彼中有此。故习医者，当于医、于易、于文皆不可轻忽。临的另外一层涵义，就是临界交界的意思，现代物理学亦有临界这个概念。所谓临界，就是此一状态与彼一状态之交界。丑为什么有临界这个意思呢？前面我们讲到，丑为两阴之交尽，为冬之末。作为冬之末，它与什么临界呢？冬末之后，即是春的到来，所以，丑是以冬临春的交界点。丑就像一道门，跨过这道门就进入到另外一个全新的状态。古人讲厥阴经常用到阴尽阳生这个词，其实无论从阴阳离合的角度还是从时相的角度，厥阴都是这样一个意思。丑为冬末，又为岁末，故丑又为阴之尽，丑的这样一个涵义与厥阴是很相应的。《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也。”对罢极之本我们已经结合“将军之官”作了讨论。其实，罢极还有另外一层与丑相关的涵义。极的意义已如前述，有极限的意思，极点的意思。以一岁而言，什么是作为岁的极点呢？这个极点就在冬末，就在丑上。在这个“极”尽之后，能不能开始一个新的循环呢？这是很关键的一个问题。前面我们将丑喻为门，这道门跨过了才是新的一年，跨不过则依然在旧岁里。中医为什么讲太过不及呢？以上述这个极而言，还没到时候你就跨过了，这叫太过，时候已经到了，你却迟迟不跨，这就叫不及。所以，罢极起什么作用呢？罢极就是保证人体能及时地跨过这道门，从而与天地的步调保持一致。（3）丑与厥丑为阴将尽阳将生之时，亦为阴阳交替，新旧交替之时。所以，厥阴一个很重要的作用就要落实在这个上面。如果这个交替没有很好的实现，那就会产生一个很严重的证，这个证就叫厥。我们看厥阴篇一共有 56 条原文，而讨论“厥”的地方有多少处呢？有 52 处。因此，在厥阴篇里，几乎条条原文都在谈厥。这便给了我们一个很重要的信息，厥阴病最重要的内容就是讨论厥。厥为什么是厥阴病最重要的一个内容？厥阴病为什么会发生这么多厥？是什么因素导致厥呢？这个问题在原文 337 条里说得很清楚：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”。什么是阴阳气不相顺接呢？其实就是指上述阴尽阳生的过程不能很顺利的交接，就是指上述阴阳交替、新旧交替不能很好地完成。
