郝万山讲伤寒论-第104部分
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大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”， 阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。
小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁流不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。
阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外越，我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。下是个动词，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排，排的是什么呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是什么颜色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混和起来排出体外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。
我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤这个半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，后世医家把它叫做热结旁流，有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些东西排出去，那么这就是下利。
有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大便成硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道理，从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀，你用了承气汤泻下，排出来之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全是稀的东西，你怎么判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是鉴别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。
《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，有轻重的差别。
三承气汤的鉴别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。
第42 讲 阳明腑实证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列了一张表。
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。
至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把它理解成具体的大便的性状。
过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六枚，张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候再谈怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。
我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热阻结的程度。
在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利是怎么回事？
前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒，燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方式。
我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了，那你这个热怎么散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。
同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊，很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴
