郝万山讲伤寒论-第128部分
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不可下”，还记得吧？所以绝对不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的这个症状当作阳明腑实证。心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证的那个心下支结的这个症状的加重。我们讲柴胡桂枝汤适应证的时候不是有一个心下支结吗，你看146 条，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结”，就是胃脘部有一种支撑的、结滞的感觉。心下拘急疼痛应当是小柴胡汤证心下支结，这个症状的加重。所以“呕不止，心下急”，从病位来说，没有离开少阳，“呕不止”是喜呕的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支结的加重，病位没有离开少阳，显然也没有入阳明。那么为什么症状加重了呢，这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因躁成实。这个话似曾相识。邪热与胆腑精汁相合而形成少阳胆腑热实证。阳明胃肠属于六腑之一，少阳胆腑也属于六腑之一。邪在阳明，因热伤津，津伤化燥，热和阳明的糟粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，那是热邪和胆腑的精汁相结，胆汁浓缩，这就形成了少阳胆腑的热实证。
这个概念我们过去可能没有听过，这基本上是我提出来的，这相当于现在的什么病呢？就是我们今天见到的急性胆囊炎、胆道结石的急性发作，以致急性胰腺炎。
大家想一想，急性胆囊炎也罢、胆道结石的急性发作也罢、急性胰腺炎也罢，你能把它诊断为阳明腑实证吗？不能把它诊断为阳明腑实证。另外，这些证候都有一个特点，它的病变部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看胆绞痛的病人，胰腺炎的病人，那病变的部位不都是在心下吗？另外急性胆囊炎、胆道结石的急性发作和胰腺炎的病人不都有呕吐不止吗？都有呕吐不止。所以这里所说的呕不止，心下急，病位不在阳明而仍然在胆腑，只不过小柴胡汤的适应证那是一个胆腑的郁热证，而大柴胡汤的适应证是一个胆腑的热实证。阳明有热证，那就是白虎汤证、白虎加人参汤证，阳明也有腑实证，那就是三承气汤证，少阳病有热证，那就是小柴胡汤证。其实，少阳病也应当有腑实证，胆也属于六腑之一啊，只不过我们以前的医生没有提出过少阳胆腑热实证这个话，因为确实我们不能把心下急和呕不止这两个症状归属阳明。所以我把它看成是大柴胡汤的第二个适应证，叫做少阳胆腑热实证。
大柴胡汤用小柴胡汤来清解少阳的热，但毕竟是热已经和胆腑中的精汁相结而出现了实像，所以才加了大黄，加上枳实使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，你要给邪气以出路啊，胆汁它就是排入肠道的啊，排入十二指肠的啊，所以胆腑的实热邪气也用大黄、枳实，通过消化道来排出体外。这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。用芍药显然是养血柔筋，缓急止痛，来治疗这种胆绞痛，治疗胰腺炎的这种上腹痛。
至于这里的“郁郁微烦”，这是邪热和胆腑的精汁相合，邪热就内收、内敛、内聚，因此通常情况下，他表现不了更多的烦。热邪内郁、内聚，和胆腑的精汁相结，从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以他就郁郁微烦。“为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热邪气。
少阳胆腑热实证，第165 条讲的还是这个问题，第165 条讲的还是大柴胡汤的适应证之一，少阳胆腑热实证。
打开讲义146 页，看165 条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”首先一个外感病，有发热，出了汗之后，发热并没有缓解。“心中痞鞕”这是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现，呕吐是胆热犯胃，也就是我们刚才103 条的那个呕不止，胆腑实火犯胃，胃气上逆，必然呕吐。这个下利是胆腑实火下迫肠道就出现了下利。你看急性胆囊炎的病人，胆道结石急性发的病人，没有不呕吐、下利的，急性胰腺炎的病人也没有不呕吐、下利的，所以这里描述的不是阳明腑实证，而就是一个胆腑的热证、胆腑的实证。
这是大柴胡汤的第二个适应证，治疗胆腑热实证。
大柴胡汤的第三个适应证代承气汤用以治疗阳明腑实证和杂病的腹满，杂病腹满之实证。大柴胡汤的这个适应证不见于六经病证篇，六经病证篇里没有，少阳病篇里也没有，而在什么地方呢，在我们《伤寒论》后八篇的那个“辨可下病脉证并治篇”里。“辨可下病脉证并治篇”里头说“阳明病同，发热汗多者，急下之。”在六经病证篇不是说“宜大承气汤”吗，在“可下病脉证并治篇”说“宜大柴胡汤”，“阳明病，发汗汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤”，这说明什么，说明大柴胡汤可以代替大承气汤来用。“腹满不减，减不足言，当下之”，在我们的阳明病篇说，“宜服大承气汤”，可是在“可下病脉证并治篇”说“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”所以我们在临床上不要光把大柴胡汤当成治疗少阳不和兼有阳明里实的一个方子，而且也可以想到它可以代替大承气汤来用，还可以代替调胃承气汤来用。在“辨可下病脉证并治篇”里头原文我在这里不再引用了，用它来代替调胃承气汤，因为它既有泻热导实的作用，又有宣通气机的作用。
第四点，治疗差后复发热而脉沉实者。大病好了之后，由于种种原因造成病情的复发，又出现了发热，这个时候，仲景用了一个非常简单的方法来治疗病后的复发热。怎么简单呀？脉浮者，就用发汗的方法，脉沉实者，就用泻下的方法，脉不浮不沉的，通通的用小柴胡汤。这个内容我上次在讲小柴胡汤适应证的时候已经谈到过，但是在六经病证当中，没有提到发汗用什么方子，泻下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨可汗病脉并治篇”里头说病后复发热，脉浮的，发汗用桂枝汤，在“辨可下病脉证并治篇”里头说病后复发热，脉沉实的应当用下法，用什么方子呢？用大柴胡汤，不用承气汤，而用大柴胡汤。大柴胡汤和枢机、解郁结、泻里实，对病后复发热，脉沉实，兼有里实的，用大柴胡汤，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用，所以用大柴胡汤是非常合适的。
第五个，治热厥属于里热实证者。这也不见于六经病证篇，在六经病证的厥阴病篇提到了热厥，热厥是什么证候呢？我们在讲太阳病篇的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的时候曾经提到过，所以热厥，是阳热邪气内伏，阳热邪气内闭、内郁，然后使阳气不能外达，于是乎表现了手脚发凉。一摸，手脚是凉的，这就是身大寒。可是，病人胸腹灼热，舌红口渴，便干尿赤，反不欲近衣，这就提示了是个真热假寒证，这是个热邪内闭，热邪内伏，使阳气不能外达的的一个证候。这种证候，在厥阴病篇把它叫做热厥。对于热厥病的治疗，如果里热没有成实的，用清法，用白虎汤。
我们在讲阳明病篇的白虎汤适应证的时候曾经提到过一句话，说是“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”，那就是热厥，里热没有成实的，我们用清法。热厥，里热已经成实的，我们用哪个方子治疗呢？大柴胡汤是最好的，因为大柴胡汤不仅是泻在里的实热，而且它还可以和枢机、畅气机，解决热邪内闭、内郁，而使阳气内郁不能外达这种气机疏泄不利的问题。
这是我们从《伤寒论》中学到的大柴胡汤的适应证，因为以后我们就不再遇到大柴胡汤了，所以我就说得多一些，这绝不是我们《伤寒论》讲义教材中在这儿所列的简单的两条能够概括的问题。
我们在学103 条的时候要特别注意“呕不止”不是阳明病，“心下急”不是阳明病。如果把呕不止和心下拘急疼痛当作阳明病的话，那么我们对阳明病的基本症状表现，对阳明病的基本概念就会发生严重的混淆。特别注意阳明病，其人呕多，不可下；也特别注意阳明病，心下硬满者，不可下，所以我们绝不能把呕不止、心下拘急疼痛当成阳明腑实证的临床表现。
我们在学165 条的时候，注意到这里头有一个“心中痞鞕”，“心中痞鞕”这个症状很容易使我们和我们以前所学过的心下痞的证候（相混淆），这里又有呕吐，又有下利，把这一条单独列出来的话，你很可能会用泻心汤。你看“心中痞鞕，呕吐而下利者”，让你填空填原文的话，你很可能填半夏泻心汤主之。我们题库就有这样的题啊，把这道题列出来，让你去选择，好多同学看到这个都造成半夏泻心汤来治疗。这就需要我们把这个原文特别熟悉。“伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
到此为止，在《伤寒论》中，一共10 个方子，10个方证出现过心下痞，或者心中痞鞕。我们回忆回忆，都是哪些方证。
首先是5 个泻心汤证，那就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证，还有旋覆代赭汤证是以心下痞或者心下痞硬为主证的。除此之外，还有4 个方证，它们虽然不是以心下痞为主证，但是在它们的病程中都可能兼见心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞鞕，这4 个方证是什么呢？首先是桂枝人参汤证，那是一个里虚寒的下利又伴随有表证的发热，张仲景把它叫做协热而利。在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。这个不是桂枝人参汤适应证的最主要的症状，最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外我们在学太阳病篇类证的时候学到过十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这4 个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面4个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的
