郝万山讲伤寒论-第137部分
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上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤来治疗不安腿综合征，用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一就是276 条和274 条两条原文合起来看。
我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴胡汤和桂枝汤合方，剂量又减少，所以它的适应证，是太阳病也轻，少阳病也轻。但是我在讲的时候，特别强调了柴胡桂枝汤的适应证中有一个“支节烦疼”，这个“支节烦疼”它不属于太阳病而属于太阴中风，当时我提了吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，“支节烦疼”这个症状是比较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表邪是不行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候中，它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那个“支节烦疼”，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。
上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而出现腹满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。而把那个“胀满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”和“自利不渴者，属太阴”叫做太阴脏证，脏虚寒证。
大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，这就是太阴病的三个层次。
最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是不同的。太阴中风，可以自愈，那274 条我们不是刚刚讲过吗，“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，太阴中风证可以自愈。人体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他要好呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而变得端直以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用桂枝汤治疗。
第二情况，太阴下利自愈证。
原文见于278 条，我们打开讲义，278 条，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”伤寒是人体体表感受的寒邪，或者说，就是太阳伤寒，太阳伤寒应当脉浮紧，现在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧，现在由紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。入哪经了呢？“手足自温者，系在太阴”，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴，为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热。太阴阳气抗邪的能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热，所以手足温而渴的，手中温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴的，手足温而没有全身发热的，这就是病太阴。为什么在表的寒邪入里可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失司，体内肯定有湿邪不化。这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失司，体内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说“太阴当发身黄”，寒邪入太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说迫使脾之本色外露，这就可能发黄，“若小便自利者，则不能发黄”，但是所好的是，这个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出路的表现，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现。湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色，外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不能发黄。然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，“到七八日，虽暴烦下利，日十余行”。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表现，所以说“是脾家实，腐秽当去故也”。
我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现，这种情况临床什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？我就不太能够理解。
1976 年，唐山地震前3 个月，我们中医学院，那个时候叫做中医学院，有8 个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫“开门办学”。当然我们那个时候并不知道3 个月以后会发生唐山的著名的、震惊世界的大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人有个特点，特别会说话，待人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带着。我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山以后，又换了汽车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身体颠簸了，胃肠它不动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的里面的墙还没抹，你想是不是很潮很湿呀，我们就住在这样的一个地方。第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试（体温）表，38 度左右，身上特别的难受。刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先病了。我说，老师您看看，您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐，恶心吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气，老师开了一付三仁汤。然后我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊。我说是你去送的方子吗？他说是，我说是照着方抓药的吗？他说我看药房的师傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊？他说，就是药房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也不敢告诉刘老师。第二天早晨，我就把第二天的药倒了，我不敢喝了，我怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一点劲儿都没有，体温还是在38 度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药吗？刘老师一听，说“此脾家实，腐秽当去故也”，这是好事啊，你拉完了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？我说，倒是觉得有点松快。他说再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了，发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会这是怎么回事。寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只有通过下利才能够排出体外。
再返回头看《伤寒论》第278 条所说的，“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”那我就明白了，这个脾病，这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。所以邪盛为主，当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第278 条了吧？
下面我们看太阴外薄阳明证，187 条，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，大便鞭者，为阳明病也。”这个187 条和278 条的前半段症状描述几乎是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温，是入太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体能够祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄，但是毕竟寒浊存留体内，如果象278 条能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出体外的话，这个病就好了，如果这些寒浊湿浊邪气，腐秽邪气没有排除出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬。就象我76 年的那次，如果说，没有用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最后肯定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做太阴外薄阳明证。太阴外薄阳明证是在什么情况下，才能够由太阴外出阳明啊，那绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成阳明腑实证了，这是不可能的，只有那种以邪气盛为主的，以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化，出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗。�
