三十年临证经验集-第35部分

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入院后测得体温40．5℃，诊断意见“发热待查”，予退热及抗
惊厥处理，并给补液。施治后惊厥解除，体温下降而未清。嗣
后每夜寒热交作，服解热药体温可以稍退而他症如故。待至
13日晚始邀余诊。证见恶寒发热而先寒后热；动辄汗出；口
中苦甚；两胁痞胀不舒，常欲以手相揉；频作呕恶，发热至此已
四天，前两日食后即吐去，近两日连连泛恶不吐；胃纳甚差，不
思谷食。脉则两关滑大，两尺寸俱俯，苔薄微黄而干。并测得
体温38．2℃。据此证情，乃伤寒少阳病无疑，急书小柴胡汤：
　　　　柴胡3g党参9g姜半夏9g黄芩9g炙草3g生姜
一片红枣3枚　　　服三帖，诸症悉蠲，寒热亦净，知饥纳食。

继以两调气阴之剂善后。
　　　　例二南汇盐仓乡周某，于1992年7月病发热不退，住
县医院。凡可行之检查，悉以行之，无法明确诊断；可用之药
俱以用之，发热终不能清。至1993年1月，病已七阅月，化费
达万余元，病仍未解。经友人介绍，迎余为诊，询知发热多在
38～39℃之间，用西药后可退至38℃以下，然不用则升。有
时可自行退净三、四日，但数日后必定复热如故。问其症则无
以得对，盖并无明显之症状，原有咳嗽宿疾，仅见小咳而已。
然诊见两眼球结膜红肿充血，与发热一症同起同存。脉则左
弦右小，右关细软，舌淡红，苔薄白。余推究此证，病不甚重而
缠绵不解，可自行热退而又复热如故，此为正气不足，邪气亦
微，邪正共处，两两相安。患者惟一明显之体征为目红，尤在
泾曰：“少阳受邪而热壅于经．故耳聋目赤，胸中满而烦也。”此
病初起，应是夏月感寒，邪踞少阳，未得解散而致迁延不愈。
为疏小柴胡汤，因略兼咳嗽，稍参肺药：
　　　　柴胡3g党参9g姜半夏4．5g黄芩9g甘草3g杏
　　　　仁9g桔梗3g川贝母4．5g生姜二二片　　大枣五枚
　　　　仅服三帖，热即退清，咳嗽亦止，随即出院，今已五年余，
未再复发。
　　　　例三　　偏头痛。某街道孙副主任，女性，年龄约在四十上
下，形虽不丰而并无慢性疾患，惟苦偏头痛时作时止，一月数
发，或在左侧，或偏右侧。常备麦角胺咖啡因片，每发辄服，似
能减轻，终不能愈。经友人介绍来诊。诊见脉小弦，右手较
软。舌质淡，苔薄白微腻。据上述四诊所得而分析之，则头之
偏侧为少阳经循行之地，头痛偏于两侧，其病必在少阳。兼之
脉小而弦，为少阳经气不舒，引邪内急。右手偏软则为中焦气
弱。舌苔微腻乃稍兼湿浊之象。治拟小柴胡汤扶持中气、舒

展少阳，加晚蚕砂、僵蚕、川芎以化痰除浊、通络止痛。方为：
　　　　柴胡3g太子参9g炒白术芍各9g黄芩9g甘草3g
　　　　姜半夏9g川芎3g蚕砂（包）15g僵蚕9g
　　　　服上方竟得药到病除，后又两度复发，投以上方辄效。
　　　　例四斑秃。孟氏子，年方弱冠，善交际，好经营。数年
前夜寝时忽头发块块脱落。直径在2cm左右者有三块，较小
者六、七处。余先授以《医宗金鉴》之方神应养真丹及洗发剂，
经治两星期未见显效。改拟王清任《医林改错》之通窍活血
汤。病情依然无变化。最后投以小柴胡汤。服一周后见有短
小稀疏之发生长，共服一月，发茂如初。今已五、六年，未复秃
也。
　　　　例五　　阳痿。某集团公司总经理，素体康健。但中年以
后得一隐疾，先见早泄，后成阳痿。中西医药调治数年而竟罔
效，后经友人荐举来就余诊。诊得六脉涩缩不畅，左关兼弦。
与余言语对话之间，忧伤神色时有流露。余推测患者必有七
情重伤，询之果然。据其脉症，病源当在肝气郁滞，宜先疏肝
解郁、条畅气机。而观其以前所服方，尽皆滋肾壮阳之品，无
有出其范围者。余取褚澄遗法：以白蒺藜500g，炒去刺，研为
细末。日服二次，每次6g，开水送下。服完药粉，患者欣喜来
告，连称“大效”，“自服药以来从未见有如此良效。”复诊脉见
细软，并无他征。改拟两调肝肾、平补阴阳之方。服两月，病
情更趋好转，已有正常性生活。但停药半年，又见反复，临场
怯战，娇妻抱怨。再次来诊，脉象又变，左手弦而有力，右手软
大，证现中气虚馁、肝火内炽之候。迳予小柴胡汤原方，连进
数十剂，服后阳道再兴、人伦复常矣。

　　　　益气升清话“补中”
　　　　名医李东垣为金元四大家之一，生处战乱之世，民多饥
馑、寒冷与精神刺激。由足疾病丛生，以治伤寒之法治之往往
乏效。东垣在其历久之医疗实践中，体察此等诸因最易耗人
元气，伤人脾胃。因而倡导“内伤脾胃，百病由生”之论，遵《内
经》“劳者温之，损者益之。”之义，强调理脾胃，升中气，并自制
补中益气汤方。
　　　　补中益气汤擅治劳倦伤脾、谷气不胜、阳气下陷阴中而发
热之证，为补中益气、升阳举陷之剂：方用甘温之品升其阳
气，以达阳春升生之令，其中黄芪补益肺气，肺气有权则卫护
皮毛而实腠理，自汗叮止。元气不足，气促懒言，补之以人参。
心火过甚，烦热内生，泻之以汁草。白术健脾，当归和血，陈皮
调气。升柴以清轻之质，引发胃气上腾而复归本位。全方能
益脾肺之气，散在表之寒，升下陷之阳。适用于脾肺气虚而见
发热、自汗、少气懒言、体倦肢软、面咣便溏、脉洪虚软、舌淡苔
白等证。亦可治疗气虚下陷之脱肛、子宫下垂、久泻、久痢、久
疟及诸清阳下陷之证。故此方属于温而兼燥，补而兼升之剂。
于阴虚、阳虚、阴阳俱虚，上盛下虚及肝肾精血亏损之人则犹
若冰炭之不相宜矣。
　　　　清·魏玉横于《续名医类案》中持有异议：“补中益气汤为
东垣治内伤外感之第一方，后人读其书者，鲜不奉为金科玉
律。然不知近代病人，类多真阴不足，上盛下虚者十居八九，
即遇内伤外感之证，投之辄增剧。”
　　　　上述两者之间其实并无抵牾，盖东垣制为补中益气汤，用
以治疗气虚下陷之证，原不用以治疗真阴不足。东垣生活于

战乱频仍之年，且地处北方，气候高燥，每易损伤脾胃而使阳
陷入阴．其制此方，出于当时治疗之需要，本无可訾之处。而
魏氏生于清代升平之时，处东南卑湿之地、鱼盐之乡，物阜民
丰，淫欲日恣，则真阴易耗。凡此类者，固不可投补中益气，即
稍涉温燥．恐亦不受。故魏氏又曰：“非此方之谬，要知时代禀
赋各殊耳。”此为智者平心而论、见道之言也。
　　　　自古迄今，成方之多正不知其数者也。一方有一方之主
治功能及适应证候，方本无过，全在医家之善用不善用耳。魏
氏所说虽确有至理，于今临证所见，沪地自多真阴亏损、上实
下虚之人．而适于用补中益气汤治疗者，仍不乏其人。然余于
使用补中益气汤之过程中，体会其有如下特点：其一是现今之
患者少见单纯之中气下陷病证，每常兼夹他病，气虚下陷仅为
主症或主因。故此类患者处方时不可纯用补中益气汤，宜随
辨证加减化裁。其二患者易见全身性气虚证候或中气不足，
常难见到下陷征象。临证时务必细心体认，方不致误。其三
气虚之脉可见大而无力或细软无力。气陷轻微者，脉象常常
不显特殊，而气陷严重者，可见寸弱尺强之脉。
　　　　今略举病例五则，以说明补中益气汤的部分功效。
　　　　（一）益气升清，头痛可医
　　　　某商店艺徒杨女，数年来苦前额疼痛，时发时止，屡服川
芎茶调散及西药不效。一日痛复增剧，相邀余治。诊见脉细
苔薄，自诉略有感冒。余诊此女中气虽弱，而当时以治标为
急。投疏表、祛风、止痛、化痰之剂不应，感冒亦无好转。因思
患者体倦乏力是中气之衰微；额痛作止不常为气虚清阳不升
使然；而感冒之药非借元气以行其药势，则药效难以发挥。故
治疗之关键当益中气、升清阳以健脾胃、实腠理。投补中益气
汤加白芷，两帖感冒解，头痛大减，又三帖头痛如失，后竟不

复作。
　　　　按：《医宗必读》云：“头为天象，六腑诸阳之气，五脏精华
之血，皆会于此。故天气六淫之邪，人气五脏之变，皆能相
害。”因而头痛原因有外感，有内伤，有虚有实。而虚证之中，
气虚下陷清阳不升，可见头痛作止不常，且多绵绵而痛，兼见
倦怠乏力，易于感冒。上述病证即属此类，故用补中益气汤补
气升清，佐白芷既除风寒又善治头痛。古方神白散用白芷、甘
草、姜葱、豆豉治风寒外感，杨吉老以一味白芷为丸，治头痛如
神，名曰都梁丸，已成千古名方。加入补中益气汤中，则标本
兼顾而药到病除矣。
　　　　（二）升脾化饮，痰嗽能治
　　　　于部徐某，年届四旬，常患咳嗽，入冬辄发。每服开肺化
痰之宁嗽露，可以渐安，因而发必服之，已成案头常备之物。
咳止后稍感寒邪又必复作。如此经历数个冬天，病终不除。
1975年2月间就治于余，询知平素精神不振，胃纳不馨，饱食
即胀满不舒、心下塞闷，大便软溏，日行二、三次。脉则细小，
两尺软弱，舌质暗淡，苔呈薄白。闻其咳声轻浅无力，痰多而
稀薄，断为气虚脾阳不运，兼水寒射肺而咳也。投补中益气汤
加干姜、五味子，三剂而安，后亦不发。方为：
　　　　党参9g黄芪9g当归9g焦白术9g陈皮4．5g升
　　　　麻3g柴胡3g炙草3g五味子3g于姜1．5g
　　　　按：此为气虚下陷兼有痰饮之证，故以补中益气汤健脾
升阳，配入干姜、五味化饮敛肺，双管齐下故收捷效。
　　　　（三）气陷腹痛，须仗补中益气
　　　　会计王某，年过五旬，素来健康无病。是年于乡下营建房
屋，操持过甚。数日后，自觉脐下气海穴内隐隐作痛，时轻时
剧。脉弦软，苔薄白。按其腹部绵软，且得按则痛减，故虑其

气虚。予六君子汤，不效。更加归、芍以调和肝脾，亦不知。
余反复推究病情，思必因负重过度，而致中气下陷。前方有益
气之能，而乏升举之力，法当补而兼升。且用力不当每致气
滞，气滞则血亦不畅，理宜兼顾。因此给予补中益气丸及三七
片同服。丸药每日三次，每次10g。片剂仅服常量之半，日服
二次，每次二片。三日后腹痛止。为巩固疗效计，嘱续服补中
益气丸250g，三七片二瓶。以后直至退休，未闻腹痛重作也。
　　　　（四）子夜晕厥，应用泻火升提
　　　　某商店经理甘先生，三十八岁。1978年诊，患者形躯肥
胖，素体尚健。然近年余以来，却患一奇症：每晚睡至半夜辄
醒。四肢不能动弹，口不能言，但心中了了，外界之声响及家人
之活动，悉知悉见。如此经历两小时许，即自行复常，自昼除
稍感疲劳外，并无他异。时至夜半，病必复作。循此规律周而
复始。虽经中西医药多方治疗，略无征验。嗣后，在某区中医
院住院四十天，医家从“怪病皆属于痰”立论，药用二陈汤加
味，予以行气化痰，服三十多帖，未见影响。出院后来就余诊。
余察其脉象细软，而两手寸脉尤见细弱．左尺搏大鼓指。推详
脉证，是“阳气下陷阴中”之见证。夜半虽阴气极盛，而子时为
一阳初