伤寒杂病论义疏-第105部分
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故也。
伤寒杂病论义疏
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本条示府藏转系之机，一见于阳明，一见于太阴。同以藏实出府，而两经别论者，
乃义各有在，非重言以繁复也。盖浮而按缓之脉，手足自温之证，论治本属太阴，即发
黄为热瘀肌里，亦为太阴之证。经曰：脾色必黄，瘀热以行是也（此《金匮》之辞）。发黄
为脾热外风，乃系论于《阳明篇》者，以脾热外合于胃，邪泄脉外，故热蒸在肌（在肌即
邪出脉外），藏气实斯邪出于府，其证虽对外而言为热不得越，若对里而言，已为邪移外
合，以病机这外行也，故当系之阳明之例。今暴烦下利，乃脾阳内充，脉道复渗荣蒸泌
之用（泌糟粕，蒸津液是也），故腐秽自去。日十余行而必自止。虽为脾家热实出于大肠，
亦为自藏出府例，但以形层而方则大肠仍为在里，虽曰出府，自与肌里在躯壳之外者不
同，故当系之太阴之篇。脉象必浮而按之缓实，胃与大肠同属阳明之府，同一太阴之出
阳明，用分论有在阴、在阳之辨者，于论治实有奥义。盖以邪在脉内脉外，为出阳入阴
之辨，非仅以大便之通秘，分太阴与阳明也。阳明有下利清谷之条，太阴有脾约便难之
候，必先为腹满痛不欲食，骤见暴烦，因自下利，痛满当随利减，利反快，旋痛而再利，
数利之后，胃纳自开，食臭嗳气亦止，故知腐秽尽去，则利亦治必自止矣。至手足温之
证，亦非一例。经曰：掌中热者，腹中热。又《八十一难》以掌中热而啘为心病。大抵
热在手背者为表，热在手心者为里。太阴之手足温，当为掌中热。且热在肌肉之间，若
自觉热在掌心之内而皮肤按之不热者，此属冲脉为病，治属血分（奇经之病，多在血分）古
方书多可为辨证之助，学者宜博观而约取之。
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤方
桂枝三两，去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两，切
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍
药。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两，去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两炙大枣十二
枚擘
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此示伤寒传经为热之证，因邪未过经，下之太早，遂不传阳明而内陷（转阳明则身热
汗出，入太阴必身热无汗），因令阳邪入阴，成太阴腹满时痛之候。脉象当沉濡而大滞。以
外证身无汗，恶寒自罢，便知邪陷太阴之里。腹满时痛，为血气内壅，与糟粕内实而满
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痛不减者不同。故用桂枝法，重芍药以通荣气之阻。若大实痛者，当中有糟粕之结，加
大黄以荡腐秽，亦表里兼治之剂也。凡言太阳病误下后，仍反复用凉泻之剂以和胃者，
皆伤寒传经之变证。以伤寒传经为府阳内盛，初起却具壮热，内见里实之象，日传一经，
其变最速，平辨稍疏，辄易下早。若本不传经之证，则病在太阳，证悉在表，亦无当下
疑似之候，即庸工亦不至率尔误攻也。
太阳为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其
人胃气弱，易动故也（下利者，先煎芍药三沸）
此承上更示平脉定治之例。言初虽传经之证，而府阳不至过盛，即传经亦不过一二
经而止，乃医工下早，证转腹满时痛，见邪陷太阴之象，法当从上条之例，以桂枝加芍
药、大黄二法消息用之。假令下后虽腹满时痛，而脉象转弱，其复续自便利。便利者，
指大便通利，不见硬难之象，非下利也。传导之机未阻，则邪虽在里，亦不成实，设欲
除满，当行大黄芍药者宜减去之，以其人胃气弱，易动故也。减即减除，谓不当用，非
减轻之谓。易动，言易为动利故也。胃气弱则当用桂枝法佐健运脾阳之品而满痛自除，
非通因能用之可以期效，又可知矣。世谓通则不痛，或痛无补法者，于此宜加深玩。
太阴病，大便反硬，腹中胀满，此为食不化，脉当浮而涩，宜白术干姜
枳实白蜜汤主之。若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤
加干姜、半夏主之（通行本佚）。
白术干姜枳实白蜜汤方
白术三两干姜三两枳实一两半白蜜二两
上四味，先煎三味，以水六升，煮取三升，去滓，纳白蜜烊消，温服一
升，日再服。
黄芪五物汤加干姜半夏方
黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚，擘干姜三两半夏
半升
上七味，以水六升，煮取二升，温服七合日三服。
此示阴结便硬之证，复有津凝气结，气虚津陷之异。曰“太阴病，大便反硬，腹中
胀满”，颇似胃实之象，但满而不痛，实而不热，且非伤寒传变之证，此脾家之自病也
（此即杂病之例）。以平浮而按涩之脉，知浮为胃气之虚，涩为脾气不足（《脉法》：今趺阳
脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也）。胃虚则津不内阖，脾弱则精不外开，消化失力，必令
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食入不化。不化者，谓糟粕多而纳精少，非水谷不分之谓（常见脾阳内衰之乘，大便粪多，一
日数后。多阳者则大便反硬而腹满，阴盛者则大便不硬或后溏）。胃气虚逆则津不下行，脾气不
濡则肠结不润，此由气不能散津，宜白术干姜枳实白蜜汤主之。白术以散脾精，干姜以
温胃阳，枳实以降气结，白蜜以滋肠燥（白蜜生用滑肠，熟用兼补中之效）。胃阳转运，气布
津行，脾复转输之常，则胀满自和而大便之硬自解。次举“若不胀满，短气，此为脾气
陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤加干姜半夏主之”者，虽云脾气下陷，实手足太阴之气俱
陷，乃言不胀满，则但余大便反硬、短气二证。脉势当应指下坠，推而下之，下而不上。
既乏散津之功，复无传导之力，故上则气短，下则便硬。此由气虚津陷，脾阳不能上运，
肺气失于下交，肺与大肠相表里，气陷则糟粕不转，故见短气、便难之候。黄芪五物汤
即桂枝汤去甘草加黄芪为剂，黄芪以升气陷，桂、芍以达荣郁，生姜、大枣宣胃补中，
干姜、半夏温脾降逆，大气一转，液道自通，而短气便硬诸解矣（生姜可以散水气之结，半
夏可以通液道之阻）。观此知同一气陷，可便闭亦自利，若通知源之旨，则证异脉同，可以
一法起之。假令津枯肠燥而脾约便难，又非本方气宜与也。
太阴病，渴欲饮水，饮水即吐，此为水隔在上，脉归浮弦而涩，干姜半
夏竹茹茯苓汤主之（通行本佚）。
干姜半夏竹茹茯苓汤方
干姜二两半夏一升竹茹一两茯苓四两
上四味，以水四升，煮取二升，温服一升，日可三四服，得吐止为度。
此手足太阴俱病（冠以太阴病者，明病邪在经），肺燥脾寒之证。脾寒则津不上输，肺
燥则渴欲饮水，证由胃阳内衰，中焦失如沤之化（泌糟粕、蒸津液是也），水下入肠不纳，
故令饮水即吐。以纳精之用在脾，化气之功在胃，胃不消水，由于脾不纳津，太阴不开，
因令阳明失降。脾精不上散于肺，则肺燥而津干，肺气不下通于肾，则气停而水积。凡
水隔在上与水隔在下，皆能令饮水即吐。所以然者，水隔即停留不化，再饮水不能消纳，
势必入则反出。隔上则水吐最速，隔下则水吐较迟，相去不过四五息或八九息之久。若
水在中，必腹胀满，名曰蓄。蓄者，反复于中焦，不上不下，与隔不同。盖中焦闭则水
隔在上，上焦闭则水隔在下，下焦闭则水蓄在中。本条乃中焦闭塞，水郁不能化气之证。
脉当浮弦而涩，弦为饮停，涩为湿滞。方用干姜、半夏温胃脾降逆，竹茹、茯苓清燥利
水，寒热并行，而上燥中寒俱解，水能化气而渴亦处愈。笔茹微寒之性，清肺燥且解经
脉湿热，非功专止呕。半夏降胃而通液道，故水停而渴者可用，若肺胃津枯又当忌之。
本论既有渴去半夏易栝蒌根之法，而此复用以止渴者，知百病之治，皆所重在知源也（水
入于胃，其大部必待入肠始能吸收，肠之吸纳水津，由脾气之行化也。故水停于胃之证，当责脾而不责
胃，属太阴而不属阳明也）。
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太阴病，下利，口渴，发热汗出，此为脾津竭，脉当虚数而涩，人参白
术生姜大枣甘草饴胶汤主之（通行本佚）。
人参白术生姜大枣甘草饴胶汤方
人参三两白术三两生姜一两，切大枣十二枚甘草二两，炙饴胶
一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微炎消解，温服一升，
日三服。
此示脾津内竭之证。太阴为病，当自利不渴，今下利口渴，故知脾阴之内亡也。在
阴不得有汗，今发热汗出，故知胃阳之外越也。脾津竭则肺气不敛，致太阴不能纳气散
津，故见发热、自利、汗出、口渴之变。脉象虚数而涩，非表非里，数为脾阳之动，涩
为脾阴之竭（涩属枯涩这象，非湿滞之涩），阴竭而阳不内秘，故发热汗出而证非在表（以外
不恶风寒故知非外邪，以牙不恶热故知非胃实）；气泄则精不上散，故口渴下利而因非化热。
以举数按涩之诊，决阴虚阳越之候。此证若以四逆温里，必致阴精立尽，转浮芤相搏，
胃气生热之危；若以连芩泻热，必致客阳遂去，转躁烦四逆，利下污泥之变。方用人参
白术生姜大枣甘草饴胶汤，人参、白术，救精气之脱以运脾阳；生姜、草、枣，缓中府
之急而宣胃气；饴胶（即饴糖也）化自谷精，专滋脾液。得人参则术不伤阴（白术燥湿，虽
补脾而亦伤阴，故肾水涸者忌用），佐饴糖而姜不散气（生姜可散水寒，然亦嫌耗气）。不用辛
温燥烈之剂者，恐阴尽而阳亦随亡，化裁之妙，可谓良工苦心者已。
太阴病，不下利吐逆，但腹中苦胀，此为脾气结，脉当大而滑，宜厚朴
枳实半夏知母汤主之（通行本佚）。
厚朴枳实半夏知母汤方
厚朴三两，炙，去皮枳实三枚大者，炙半夏一升知母三两
上四味，以水四升，煮取二升，温服一升，日再服。得大便快利，腹胀
即减，虚者禁与。
此示脾实气结之证。不下利，则为病不在二肠；不吐逆，则为病不在胃脘。但用中
苦胀，大腹之部，为太阴脾气运化之所，以苦胀而无痛满拒按、燥屎内结、极欲吐下之
情，则知非关胃实，乃脾络横塞而气结也。盖气结与脾约，同为阳明热气移邪太阴之变，
脾约则证为津枯，苦胀则证属气（一在血分，一在气分）。传导闭而藏实出府，故经系阳明；
传导行而府邪陷里，故治属太阴。脉象举大而按滑者，大为气强，滑为血盛，皆属有余
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之诊。以藏气之实而见府脉，故主治皆攻邪之剂。枳、朴以降气结，知母以泻胃燥（泻胃
燥而脾热亦降），因气结津凝，证非胃实，故但用半夏通液道之阻，不入硝、黄荡糟粕之
积。此与承气之用不同，宜比类以互参之。
太阴病，不腹满，不吐呕，但利不自觉，此为脾阳衰，脉当濡而涩，宜
人参干姜蜀椒甘草汤�
