伤寒杂病论义疏-第87部分

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陷），与上无阳阴独之变相似而实不同，学者必明辨之。

伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

旋覆代赭汤方

旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两，炙半夏半升，洗
大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三

服。

此亦示虚实混糅之痞证也。伤寒发汗，若吐若下解后，宜胃中空虚，邪无留著，乃
独见心下痞硬、噫气不除（不除，即频噫不止之谓），既无在表之邪（此指寒热），又非在里
之证（此指呕利），此膈气中结，肺胃不交之变。膈气阻而津液内结，故心下痞硬；胃阳
郁而客气上逆，故噫气不除。膈气不能内通，胃阳不得外布，上焦闭结，因使中府不转，
虽噫而不作食臭，知非谷气之郁。所以然者，以膈藏肺之余气，中有络而无脉，膈闭则
肺气不开，络阻而心阳亦格，遂致火为土郁，金受木横（心火郁于胃中，肺气阻于肝络），
液结气忤，升降否隔（凡痰涎血水皆统于液）。本证脉当来促（上击之义）去衰．宜旋复代赭
汤治之。旋复花味咸微凉（旧作微温者误），代赭石气平味苦，皆降逆气而入血分（旋复专
入肺，代赭兼人肺胃，且入血分，故亦可以平肝气之上逆），君二者所以通肺肝血气之结；加人
参以转大气，参半夏而行津液，使草、枣以和中府，重生姜而宣卫阳。此病在经隧，属
脉道气格不通之候，非枳、朴所能取效。枳、朴专通气结，直达下焦，惟邪结肠胃与脉
外在阳之证宜之；若代赭则性入血分，虽主降但至胃而止，所以降脉道中逆气之结（后贤
以代赭入心肝二经者以此）。后贤不解料度府藏，竟以代赭、旋覆为通治喘逆痞结之剂，若
肝阳逆陷者得之，必生气强抑，躁乱狂谵，魂脱而死，脉学之不明，盖可叹也。

下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏
汤。

麻黄杏子甘草石膏汤方

麻黄四两杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎


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上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药煮取三升，去滓，
温服一升（通行本多本云黄耳杯五字）。

此与《太阳中篇》汗后不可更行桂枝汤条，证象全同，但彼由汗后复感，此缘误下
邪陷。本证既得之下后，知以前为热多寒少之证，法当表里两解，徒下以攻里，下早令
饮邪内陷，因其人肺素有热，皮毛疏泄，虽客寒内入而腠理不闭，故见自汗且喘、身无
大热之象。此寒热内陷于肺，外乍开而里仍闭也。其证当兼恶寒口渴之象，即汗出但微
微似有，虽发热亦翕翕不甚。脉象必濡弱而紧，久按之应指渐大者，濡弱而紧者，见表
寒之陷，久按渐大者，知火邪之郁。凡肺燥而喘之证，忌辛温发散，与桂枝汤必大汗出
而津竭，故无论汗后、下后，既转此证，桂枝汤皆所忌用，所以重举之者，示病有误治
之逆不同，而转坏终归于一辙者，变由体异故也。学者临病之顷，若不凭脉辨证，料度
府藏，但据病家自述之因，贸然定治，其能倖中者鲜矣。

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表
里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝四两，别切甘草四两，炙白术三两人参三两干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温
服一升，日再夜一服。

此示纯寒痞利之证。因其人素秉寒中，客邪外感，复加误下，病由体变（同一太阳病
外证未除，误下令表热相协内陷，而病变各自不同，若素秉多热者，当变火郁为利、喘而汗出，葛根黄
连黄芩汤主治之证是也；若寒热错杂者，当变上热中寒，痞利交作，诸泻心汤主治之证是也；若体秉纯
寒者，当变心下痞硬、利下不止，本条所举表里不解之证是也）。表里不解者，内痞利而外恶风
或寒、身热不去之谓。真气陷则客气上逆，证属纯寒，必口中和而下利清谷；脉象当下
坠而急，按之空虚，急者如弦乍张之象，此脾受肝乘，法当以救里为急，桂枝人参主之。
即理中加桂枝一味，盖中府不运而痞硬者，用参术以转大气，升降复则痞结自解，所谓
塞因塞用者是也。若实为邪结，与理中必致中满之变，或胃气盛而利转奔迫，此方治之
所以重在知源。学者能明乎同一协热为利，仍各有寒热虚实之异，心无死法，则运斤之
巧得矣。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解
表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。


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桂枝汤方

桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，
以助药力，温覆取汗。

大黄黄连泻心汤方（见前）

此举热结成痞之证，藉以示温中解外，法可并行；发表攻里，治分先后之义。曰伤
寒大下后者，明未下前必为传经急下之证，既下而复发其汗，必余邪未尽，或下后复感。
大下后而心下痞结者，此胃中之糟粕虽除，膈间之热邪上结，热结虽为可攻，恶寒邪仍
在表，因示桂枝解外、泻心攻痞后先之法。胃热并膈，脉象当关上浮大，主桂枝而不用
麻黄者，以邪结在上，不可发汗故也（邪结在上，汗之则愈结，下之仍不大便）。

伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不（通行本作下）利者，大柴胡汤
主之。

此示痞呕交作，膈胃两实之证。伤寒发热，汗出应解，今汗出而发热不解，非复太
阳在表之证。不因吐下而心下痞硬者，膈气之上结也；呕吐而大便不利者，胃家之内实
也。膈实郁胃阳之上宣，便秘阻传道之下降，上下不利而胃气中结，当见心下急郁烦之
象。此少阳阳明胆胃两实之证，呕而发热者，治属少阳；下闭上格者，利其前后。但阳
明以呕多者禁攻，兼外证发热者尤不可但治其里。脉象必弦大而急，宜大柴胡法，上疏
膈气之郁，下通府气之闭，又表里两解之治例也（以内外分表里，则三阳皆在表也。通行本不
利误作下利，假令呕利兼作，虚者证属中寒，实则当为水饮，二者皆非大柴胡主治之证，审思自为易辨）。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得
息者，此为胸＇“胸”原脱，据《伤寒论》补。＇有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤
七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃
止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。


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此示痰饮为痞，肺气阻膈之证，又痞结之一变也。病如桂枝证，谓时发热自汗不愈，
证似太阳中风；头不痛，项不强，则邪不在表，必不外恶风寒。寸脉微浮，与外感寸口
三部俱浮者有别；胸中痞硬，又与心下不同，加气上冲咽喉不得息，颇似冲气内动之象
（兼眩冒、经脉动惕者为虚）。但冲气动，脉当浮虚而数；此证但寸部独浮，当为肺气上逆
之象，且痞硬位在胸中，不能实指邪结之处，此属胸隔内液结气阻，兼肺络亦有凝痰。
痰阻气冲，呼吸道塞，肺气闭而腠理自疏，强力外通，使卫阳乍泄，时而发热自汗。此
为胸有寒也，言痰气之所以结于胸中者，以气寒郁则化水，气郁则胸中之阳不宣，转内
闭而饮与燥搏，虽邪闭而不关太阳之表，故见自汗发热之象；以挟饮故无口渴心烦。虽
云胸中有寒，实非纯寒之证，盖气郁而非气虚。且结在上焦，不可发汗，邪高宜因而越
之，法当用吐。吐中有发散之意，能使胃阳外越，上助肺气之开，则胸中痰气之结自解。
瓜蒂味苦，赤豆味酸，酸苦涌泄，性能引吐，和香豉通畅上焦郁结。论中惟此方正为吐
剂，若栀豉诸汤，治效并不在取吐也。瓜蒂气寒，赤小豆性冷（《千金》作咸冷，冷较寒为
轻），假令寒中之候，法当忌用。且方后谓亡血虚家不可与，则知气虚而上冲昔（即冲气
动之证），误吐必宗气离根，息高而死。立一法必垂一戒，作者之意深矣。

病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹入阴筋者死。

此示藏结不治之证。病胁下素有痞，肝藏结也；连在脐傍，脾藏结也；痛引少腹入
阴筋，肾藏结也（阴筋即宗筋，肝肾与足阳明共主之部）。病连三藏而成藏结，故为不治之证。
曰素有痞者，明先有宿恙，以渐传变，初以气瘕，转致血结，肝邪独发，以次乘脾，脾
气既伤，下干于肾。又胁在上部，脐在中部，少腹在下部，三焦皆结，则生气绝其化源。
脉当弦涩而沉紧，疏数强弱不匀，应指搏硬少胃，攻补无施，死期近矣。

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大
渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙人参二两粳米六两

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服（通行本多“此

方立夏后立秋前乃可服立秋后不可服正月二月二月尚凛冷亦不可与服之与之则呕利而腹痛”四十字）。

诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

此举热结在里，反见表虚恶风之例，非风邪之在表也（《阳明篇》所谓表虚里实，久则谵
语者，即由此渐进之变；里实则表愈虚，大汗泄越，潮热不解而谵妄诸变见矣）。伤寒若吐若下之
后，内无糟粕之结，乃七八日发热不解，热结在里者，明病之因；表里俱热者，举病之
状。何谓表里俱热，表热当发热有汗，里热故大渴、舌上干燥而烦。欲饮水数升者，饮
水谓饮冷水，冬日饮汤，夏日饮水是也。表里俱热，而反时时恶风者，此阳结于里则表


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虚，虽恶风亦微，必身热有汗，非风证也。此言表里，乃肺与大肠两经之热，肺气合于
皮毛，故时时有恶风之态。因误吐下而留热于肺与大肠，盖经热而非府实，脉当沉数而
大。宜白虎法，清胃燥而解肌热。加人参者，以吐下后真气伤故也。

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

此举阳迸于里之证，与上条病机微有不同。盖结于里，尚可外通，故表里俱热，腠
开有汗；今云伤寒无大热者，谓外无大热也，肌热不甚，内而口燥心烦，渴欲饮水，阳
气悉迸于里，背部反见微寒之象（按背恶寒，有虚有实，脉沉细而口中和者，治属少阴寒证；今
口燥心烦，知非里寒之候，外证当无汗出）。此太阳已罢，转属阳明，即有余邪亦轻，不必治
表。但病机之转变不一，有热结转实，稍待即续自汗出，恶热，转阳明外证者，前例是
也；复有热迸在里，内愈热而外愈寒，因成热厥者，本证是也。脉象必沉滑而大。证属
热而不实（实言胃实），故仍以白虎加人参法治之，得