伤寒杂病论义疏-第97部分

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皆不达病所。脉象当涩大而数，宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同，故不取硝、黄
荡实之品。若大便已见瘀块者，此结血已动，则桃核承气法可中病，不必用抵当之峻剂
也。

阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有屎燥者，可攻。腹微满，初头硬，
后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤（方见前）。

此示阳明病有下后胃中更实之证，于法仍当再下。曰“阳明病下之，心中懊恼而烦”，
既下则糟粕当去，心复懊烦，见热留胸中之象，宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦
而复见胃中燥屎之证者，此下少而荡实未尽，糟粕更结，胃浊不降，亦可上干见懊恼烦
热之变（故知懊烦当有在上、在中之异）。脉转沉实者，法当再以大承气汤攻之。知前虽用
下，必小承、调胃之类，剂轻病重，不为衰减故也。今燥屎复结，自当腹中满痛，故知
懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实，虽不大便，此肠燥胃寒之证，攻之必初头粪硬，
其后必溏。初硬后溏者为虚，则攻为误下。曰不可攻之，教学者审慎迟回之义。曰“若
有燥屎者，宜大承气扬”，辞旨直贯上文，则又示学者以审谛既决，复不可养痈遗患。
善哉！思邈之言医贵乎胆大而心细也。


伤寒杂病论义疏　
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病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大
便也。

此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日，不言误治之逆，此属正阳阳明，由胃
燥渐转内实之象，若燥屎已成者，当绕脐痛胀，烦躁发作有时。以燥屎内结，胃气不得
下通，燥屎必在大肠，大肠绕腹上下一周，故证见绕脐而痛。糟粕既结，则血行亦阻，
胃热上干于心，故为烦躁。胃气于下降不通之际，气至相搏，病邪发作，故为烦躁发作
有时。知烦躁之发作有时，则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变，惟内实必腹满不减，即
痛有缓时亦当拒按，不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审，则必以大承峻
攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者，既有燥屎，痛处亦不限绕脐，以糟粕所结
不多，则邪著有处，痛无定所（但必有腹满拒按可凭）。他如杂病内有风冷，谷气不行，亦
有绕脐痛见之证，当为疠痛而非胀痛，下之则其气必冲，不冲者，心下则痞。要当平脉
为断，未可以绕脐痛便指为里实也。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，
宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（大承气汤、桂枝汤
方见前）。

此示日晡为阳明王时，不但胃实潮热甚于日晡，即发热当此时剧者亦多属阳明之证。
曰“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，则一日数发可知。发热有时，本似风疟之证（如
疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为病
也。烦热当较发热稍殊，发热又与潮热有辨。烦热者，热少烦多；发热者，热多汗少；
潮热则蒸蒸如潮，热汗濈濈。日晡发热，虽证属阳明，未为可下之候，须审看脉变，以
权虚实。若脉实者，此里实也，发热时必濈然汗出，故宜下之；若脉浮虚者，此为风疟，
当从解肌之例，发汗即和外之互辞（即病人时发热自汗出藏无他病之例）。曰“下之宜大承气
汤，发汗宜桂枝汤”，宜者有审慎较量之意，知又当随证以消息也。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，
本有宿食故也，宜大承气汤（方见前）。

此示大下后便秘内烦、腹中满痛，仍属燥屎再结之证（举大下后者，明虽下而热可再结，
不可以曾经峻下，遂怯再攻）。盖大下后，六七日复不大便，烦热不解，腹满痛者，此虽曾
经峻下，仍为内有燥屎。若证象既具，假令脉又沉实，不必虚揣既往之因，但据当前平
辫之理，即宜随证施治，勿更迟疑。所以致操屎复结者，知必糟粕停蓄，下之未尽，故
曰：所以然者本有宿食故也。曰宜大承气汤者，示法当再下，但宜消息进退云尔（每考后
贤治按，多于既往之因附会推详，置目前脉证之辨忽焉不讲，是无异以意射覆，即意中亦为幸事，读此
当知所轻重矣）。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥
屎也，宜大承气汤（方见前）。


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此示因循失下，致酿燥屎内结之变（变者谓证异寻常）。病机有疑似难明之象，故师特
条记之。夫三阳以气为用，凡壮热之证，多在阳明所阖，其热则脉证俱见，治当求之气
分。假令邪气留连，热久伤血，虽燥屎内结，而病深邪陷，反有传导尚行，外无壮热之
侯，如本条病列阳明，但云“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，
有燥屎也，宜大承气汤”，既无痛满不减之情，复无谵妄如狂之状，在里则大便仍通，
在外则仅有微热，奈何遽主大承，议施峻下，非见病知源，未有不心迷意惑者也。盖病
机非一逆所酿成，病情非一时之变化，初证已当急下，医乃审慎迟回，或主白虎泻热则
遗府而求经，或主小承荡实则药轻而病重，用法虽无反正之违（正治反治是也），论治已
失缓急之度，遂使府实不去，经气日衰，津液渐消，热邪内陷。小便不利者，乃阳明过
阖而水府气窿也（阳明阖太过则太阳膀胱之气不开，令汁浊尿稠，溺出不畅。不利与小便少、小便闭
不同，西学所谓尿素多而水分少是也），溺涩则浊气溜经，津亡而糟粕化燥。大便有乍难乍易
者，以阳明热气乘之，则津枯雨乍难；热气旋有退时，复津生而乍易，所以时乘时退者，
因其人胃本无燥，一时受邪化热（犹云热气乘之故尔，明非本体之阳），故有进退之变。时有
微热者，热邪之时退复时乘也。以气热伤血，故证有隐见；以热陷入里，故外但微热。
当知病人小便不利、大便乍难乍易时，因时有微热，便为欲作燥屎之候。若更滋润清凉，
因循敷衍，忽转加喘冒不能卧者，乃燥矢己成。喘为在里，此时必小便利，大便难（或下
闭不通）。凡燥矢既结，不论多少（前所谓五六枚者是也），必令升降中隔，胃气不转，浊
气乘肺则喘，热邪干脑则冒，冒者昏瞀之谓，气涩血浊，隔者当泻，故须下之。见气喘
知气上不下，若不急泻，必气上贲而脱矣。此推演欲作燥屎之病情，明以迁延致变（明此
为燥屎之变象，与潮热谵语、绕脐满痛者不同），非传经之化热也。当喘冒不能卧时，脉象若
沉实者，则沉而喘满，正合大承之治；若脉至乍数乍滑，便有邪胜正衰之虑。尝有宿食
在小肠，日暮发热，脉寸关滑数，尺伏不应，通府则尺闭自出，失下必脉转数散，昏冒
不解而死。大抵病机之变，不论在阴在阳，其终也未有不阴竭阳亡、邪胜正夺者。举凡
救逆之治，或急下以存阴，或温中以回阳，必察真气犹存，始有加膏益光之用。若待精
气已消，余烬欲绝，则救阳而阴竭，补阴而阳绝，虽致重竭逆厥之误，亦太息死病无良
医者矣。

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

此示胃寒欲呕之证。脉当濡弱，关上尤甚。食谷欲呕，乃谷入胃时，恶心欲呕而实
不呕。稼穑作甘，不同腥臊脂腻之味，纳谷而亦欲呕者，此胃寒也，法用吴茱萸汤主之。
吴茱萸苦辛性温，止里寒上逆，化胃中涎饮；佐人参益气生津以和燥烈，加生姜以宣胃
阳，大枣以和中府。盖功专温降，与理中运脾之治不同，故干呕吐涎沫者亦宜之。若得


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汤而反剧者属上焦也，反剧指欲呕之情加剧，必其人胃虚肝燥，血热气寒，吴茱萸温中，
转助相火，遂致胆阳上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼热化，病缘体异，不可预期，脉
象亦必由濡弱转加弦数。此必初与吴茱萸汤时，未审中府虽寒，多阳异秉（多阳者多热，
谓他藏府有热也），或脉势微急，或隐隐内烦，方剂但急温中，消　
J急未能周备，佐使稍
疏，证变遂起（此证宜吴茱萸汤加黄连治之）。但既逆之后，当知上焦虽热，胃家仍寒，未
可以得汤反剧，辄取清凉之治，宜用清上温中并进之法，消息进退，于泻心诸汤求之。

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，
此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，
大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴
而饮水多，小便不利（渴字以下八字，通行本阙）者，宜五苓散。

五苓散方

猪苓去皮白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两，去皮

上五味为散，白饮和服方寸匕，日三服。

此演阴结脾约之异，藉示分部异象、随证平脉之法。曰“太阳病，寸缓关浮尺弱，
其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，太阳病当三部俱浮，寸
仰尺俯，其势斜上（凡外感之脉，以寸关尺三部，浮沉迟数大小同等者为常），今乃效象各异，
关上独浮，寸缓尺弱（脉气之至，以尺为根，自尺上升而成关，自关上升而为寸。尺弱则关上不常
独浮；关浮则升举之力已充，寸又不应更缓，分部异象之理，义当明辨），缓谓松缓如绵，应指虚
软之象；合发热、汗出、复恶寒、不呕、心下痞诸证辨之，关浮见胃气之伤（浮则伤胃、
数则动脾是也），寸缓征肺气之陷（肺虚则上焦之气不敛，缓者即其气散漫，不能如毛之有春，合
以痞且不呕之证，故知为肺气之陷），尺弱亡下焦之阴（寸主阳而尺主阴，寸司气而尺司血，见弱
则血不足，在尺故主下焦）。虽发热汗出而恶寒不解，知表邪仍在；虽心下为痞而里气不逆，
故内证不呕。此乃太阳病发于阴误下因成气痞之变，故曰此以医下之也。下令阴结，其
证大便不行，传导下阻（论文略大便秘者，以下文反证，自可推知），此太阳误下之一变也（此
证由误下成痞，寒多者宜桂枝人参汤，兼上热宜诸泻心法进退，虚实寒热，平脉自见）。次乃示转属
阳明之例，若此证初在太阳不经误下，病人乃自转汗出不复恶寒而又渴欲饮水，则病机
已见过经（过太阳之经，故转阳明外证），于是知关浮者胃气之强，渴饮者燥化之胜，心下
痞者中焦之结（心下本属上焦，若胃实令心下痞者，当属中焦，亦犹懊恼有上中两焦之别），故曰
此转属阳明也。但转属阳明，亦非遂成下证，加寸缓尺弱，气陷血虚，既汗若又溲多，
必致胃中津竭，假令小便频数，应知大便必硬。若内无痛满，外无潮热，阳明虽阖，燥
化未亢，即十日不更衣，亦中无所苦，则便硬但为脾约之证。胃虚而肠结者，法当禁下
（关上一部独浮，知胃气亦未充满，即大便不通，亦为禁下之例。若胃气盛，必三部皆浮强鼓指）。
此太阳阳明之�