郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第141部分
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浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”，394条并没有提出用什么方子，那大家很可能想到那“脉浮者，以汗解之”，这大病刚好，那就不能用麻黄汤，对，不能用麻黄汤；“脉沉实者，以下解之”，用什么方子好，大家想一想，用什么方子好，泻下的，诶，大家提出了大柴胡，对！那么张仲景有没有提出具体的方子呢，在那个“可下病脉证并治篇”它说：“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡、大承气汤”，首先大柴胡，你看“可下病脉证并治篇”里头是后8篇的，说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡汤、大承气汤”，那么这一条就补充了394条“脉沉实者，以下解之”，用什么方？可下病篇补充了用大柴胡或者大承气，当然我们首先大柴胡。“脉沉者，以汗解之”在这里也没有提方，我们同学说用桂枝汤，这完全是正确的，在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”里头，有一条说是“伤寒差以后，更发热，脉浮者，以汗解之，宜桂枝汤”，所以学到这儿，我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文，这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。下面看395条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，这是病后余留下的水湿的问题没有解决，我们不是说病后的若干问题吗？有的是食复，有的是劳复，有的是余留下的余寒，有的是余留下的余热，有的是余留下来的水湿，那么这一条，就是病后遗留下来的水湿，大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，我们讲义释义上写得很准确，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便”这是它的精神了，腰以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的，因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的，你看他所用的药，“牡蛎，熬”，“熬”就是炒呀，这里用的是煅牡蛎，“泽泻，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替“（暖水洗去腥）”，就是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。“葶苈子（熬）”实际上就是炒葶苈，“商陆根（熬）”，炒商陆根，“海藻（洗去咸）”，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗掉，“栝楼根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之”，做成散剂了，“白饮和服方寸匕”，用白米汤一次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散，大约是5~6克，而这个方子呢，可能比五苓散的质量稍稍重一些，因为它有牡蛎，那可能是，一方寸匕的话大概在6克或者6克多一点，一次就吃这么多，一天吃三次，“小便利，止后服”，小便通了就行了。泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个，十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用，象甘逐呀、芫花呀大戟呀、商陆呀，这些药在通常情况下不怎么用，所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散，今天在临床用的不多，但是我们应当会区别它，十枣汤主要是泻胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等，大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位呢，在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。那么大家说了，你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀？真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水呢，主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证完全不一样，牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇，下面有396条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液，这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，两太阴是指的什么呢？足太阴脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢，因为张仲景说“胸上有寒”，我以前曾经说过，古代没有“痰”这个词，如果出现“痰”了，出现饮他有时候就用“寒”字来代替，所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀，手太阴肺和足太阴脾虚寒，饮邪不化，所以他就吐大量的清稀的唾液，这实际上也是阳不摄阴的一种表现，饮邪不化，阳不摄阴，治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起过去我们所讲过的内容，那个吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，唉呀，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎，我们在少阴病篇324条提到，若膈上有寒饮，膈上也是胸中呀，膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎沫，只是说到干呕，但是它明确说“膈上有寒饮”，有寒饮也很可能出现吐涎沫，这就给我们提供了一个什么问题呢？就是见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，我们要考虑，这是由于脾肺阳虚的缘故呢，还是由于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故，这也就给我们治疗流清稀的涎水，也就是流清稀的哈拉子，你是用理中汤呀，你是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系，“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容，下面我们不一定能够讲完，所以我想我们这节课就到这里。
我们下节课呢，上课的时候把差后病篇讲完，把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结，今天的课就到这里，谢谢大家！
第70讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结
东汉末年，著名医学家张仲景勤学务实、博采众方，系统总结汉代以前的医学成就，结合自己的医疗实践，写出了《伤寒杂病论》一书。该书容理于法、方、药、理一体，奠定了中医辨证论治的理论基础，被后世誉为方书之祖。张仲景也被尊称为医圣。唐宗以后，《伤寒杂病论》又分为《伤寒论》、《金匮要略》两部书。
上次课讲到了伤寒论讲义的最后一篇，辨阴阳易差后劳复病证并治，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完后再给这篇做小结，还剩下的两个条文一个是397条伤寒解后积、累、少、气，气郁欲吐者，用竹叶石膏汤。这条描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形、气两伤。为何余热未尽？因余热所在位置是根据气郁欲吐的证状来的，这是余热在卫，卫气失和而出现胃气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上我们观察到的是：不仅有气郁欲吐的症状，而且有气郁不正或者根本没食欲，不闻荤腥，他们讨厌闻油腻的味道，即使炒菜的味道也讨厌。这正是余热在卫，胃气上逆的表现。为什么形气两伤？这里所说的积、累、少、气这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、若不禁风、正气不足的病人形象的呈现在面前，所以是形伤。
何为气伤呢？因为少气，上气不接下气，动则气上不来，这是气伤的表现，在《伤寒论》中，有少气和短气，短气是有形邪气所致，使心中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证状，当水热邪气相接的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、胸中懊恼。这里的短气是指实证，是有形邪气阻止气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子炙汤实用证的时候提到：那是无形邪热留绕胸膈、孕育心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊恼，如果火热伤气而渐渐少气者，那么就用栀子甘草炙汤轻宣郁热兼于理气。那里的少气是为热伤气所造成的，是用甘草来补气，在这里提到的积、累、少、气，也是用热病耗伤了人体的真气，、因此这个证候它的基本病机就是余热未尽，形、气两伤。有的也说是气、阴两伤或气、津两伤，或气液两伤，这些说法都可以，不过用形气两伤来描述这种积、累、少、气的若不禁风似乎更准确。治疗用竹叶石膏汤，清余热，益气阴。竹叶石膏汤由竹叶、石膏、半夏、麦冬、甘草、人参、粳米组成。它的药物组成与白虎加人参的组成是同一类方，白虎加人参汤是知母与石膏相配伍，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配伍清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶与石膏相配伍，清热力量较弱，但它有清津除烦的效果，这是一组药。人参、粳米、甘草是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气、生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。还有一处不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏有和胃降逆、除烦止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这个方整个寒凉的个性比白虎加人参汤强，而又有兼于和胃降逆止呕的作用。所以于竹叶石膏汤经
