郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第48部分
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菀赘似⒀羯似⑵ゴ康奈孪潞腿菀字辖沟娜龋灾倬安捎昧髓僮痈式狼迳衔孪拢比徽飧錾虾拖率窍喽远缘模飧鱿率导适侵薪梗瞧⑽福迳衔孪拢褰庑刂械娜取Ｎ缕⒀羯⑵⒑瘟菩楹缘南吕馐歉龅湫偷暮炔⒂玫姆阶印９ビ幸淮胃究瓢嗟耐峡危渭涞氖焙蛞桓鐾ё叩轿腋埃米帕礁霭氡乃槐匀皇侨鹊模槐匀皇橇沟模憧茨谋侨鹊模谋橇沟模克饣懊凰低辏揖椭浪墒裁础Ｒ蛭翘煜驴蔚氖焙蛘媒驳搅髓僮痈山溃闶遣皇窍氚颜饬奖乖谝豢椋饰艺馑橇沟幕故侨鹊摹Ｋ凳恰＝峁庖坏瓜匀皇俏碌摹Ｋ怠备山侨鹊模僮邮橇沟摹敝笤谝桓龉铮蔷臀铝耍迦鹊囊┮膊磺辶耍吕锏囊膊晃吕锪恕Ｎ宜抵幸┰谌颂迥诘淖饔茫图虻サ睦渌人嗷旌系奈锢碜饔檬遣灰谎摹Ｖ幸┧行晕叮泄榫？梢运担舐烦欤髯甙氡摺ｈ僮邮乔迦怪鹊模山攀俏缕⒀羯⑵⒑模遣⑿胁汇！Ｋ偷ゴ康睦淙认嗑獬晌滤奈锢硇вν耆皇且换厥拢谔迥诟鞣⒒痈鞯淖饔谩�08：46一个病人明显的是热症，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人情况的方子，这才算一个高明的医生。在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，所以我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法。继承它这种组方的成就。干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。下面我们看第48页的第81条，”凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。（当然）它不是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的。免得用它以后更伤脾阳，但是话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现在呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问大家，刚才我们讲的第80条，那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可以了。到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结（11：31）。这个证候叫虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治。证是讲的证候特点，治是讲的治疗方法。首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠倒，心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中室。因为胸为气海，郁热留扰胸的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中。心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去。或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，”故其证当按之心下濡（RUAN）”；通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在这里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的。治以栀子豉汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用什么方子呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜汤，清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了（19：51）。下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48页，原文第63条，”发汗后，不可更行桂枝汤””汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏仁甘草石膏汤”还有162条”下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63条和162条提出的主证，”无汗而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证。那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见到喘。阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的第63条和162条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两 条原文里头说，”不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此”不可更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说”无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘，由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液。肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤，麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30克。杏仁50个是20克，一次用10克，甘草二两，一次用了15克。石膏半斤，是125克，一次量用60克。这样看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大麻黄量小，所以以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配，这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方（26：34）。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄。这都是邪热壅肺的表现。都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世的时方相配。经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方。后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方。是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样，应当说完全可以合起来用。合起来用疗效是可以提高的。我们北京有一家专科的医院，我就有说这医院的名字了，这个医院有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤。还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期。咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清热解热的效果，这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎的咳喘发烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说明这例的证候在临床多见。说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确�
