郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第66部分
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第32讲 结胸证（3）、脏结证
大家好！我们上课。
我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40例，胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，对重症的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大黄9克，芒硝9克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3克，是分两次冲服的，所以他的一次量甘遂末是1。5克，他是作为汤剂，每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0。9克，大黄末，就是大黄粉0。6克，芒硝0。3克，一个0。9，一个0。6，一个0。3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫“321胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0。9，大黄0。6，芒硝0。3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一天的量，分两次吃，大概一个胶囊装0。3~0。4克，所以0。9、0。6、0。3，9（＋）6（=）15合起来不到2克，只1。8克，那么可能会装4~5个胶囊，那分两次吃就可以了。他们第一批观察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1。5×2。0厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发症的话，用它还是比较安全，疗效也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想象，重新压入腹腔，这样很可能就会加重腹膜炎的这种症状，所以海南岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重症，是一个急腹症，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸汤的使用禁忌证。下面看讲义的75页、原文的132条，“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，（那么）这个“脉浮大”有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为132条的这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重症，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下面看133条，“结胸证悉具”，就是大结胸证的证候都已经具备，“烦燥者亦死”。这个“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而
