郝万山讲伤寒论 _录音版_20060606-第87部分
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毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用，所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承气汤，热和实兼具备的那就用大承气。
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张表，我们来讲这张表。
三承气汤证治比较表
调胃承气汤
小承气汤
大承气汤
全
身
症
状
发热
蒸蒸发热
发热、发潮热
日晡所发潮热
汗出
其人多汗
汗多、手足濈然，汗出手足漐漐然
恶热
不恶寒、但热
不恶寒
精神神志
谵语、心烦、郁郁微烦
谵语、微烦、烦燥
谵语、微烦、心中懊憹而烦、烦不解、独语、如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安
其它症状
身重、短气而喘、微喘直视、喘冒不能卧、目中不了了，睛不和
腹部症状
腹微满、腹胀满
腹大满不通
腹胀、腹满、绕脐痛、腹满痛、腹满不减、减不足言
大便
不吐不下
大便硬、下利
大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利清水、色纯青
小便
小便利
小便数
小便利或小便不利
饮食
能食
不能食
脉像
阴脉微、尺脉实
脉滑而疾
脉实、脉迟、脉滑而数
病机
燥热内盛、里实初成
实邪痞结、腑气不畅
燥热内盛、腑气壅滞
治法
泄下燥热、调畅胃气
破滞除满、通便泻热
攻下实热、荡涤燥结
用药
大黄
四两，清酒洗与甘草同煮
四两，清酒洗与枳、朴同煮
四两，清酒洗，后煮
厚朴
二两，炙去皮与大黄同煮
半斤，炙去皮，先煮
枳实
三枚，大者，炙，与大黄同煮
五枚，炙，先煮
甘草
炙，二两
首先，我们说第一组症状，在《伤寒论》的原文中说“阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里写的是全身热盛的症状，所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热来谈它的外证，我们现从发热的角度来谈调胃承气汤的适应证，《伤寒论》的原文说是“蒸蒸发热”。
蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是形容发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话，蒸蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业，说我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。
大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热，日晡就是申时，日晡所，“所”是一个不定代词，它的意思是前后左右，每天下午3点到5点，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证这几个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它的热型是弥散周身的，充斥内外的。
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24小时发热，里热炽盛的样子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高，大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情况下它发不出来。我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，这是我们从热型的角度来区别，从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，都谈到了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是仲景省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”，“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，只要是阳明病，热证也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼近津液外越的表现，可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼近津液外越，可以表现出手脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是脾阳虚而不能摄阴。
但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不能摄阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一种生理范围内的汗腺分泌的异常。
当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯矾煮水洗手，那么就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗症，到了中老年以后，两手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一定去治疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。
阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒，但热”，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦，也有烦燥，大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段，所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。
那么这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过，栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁热，所以才心中那么烦，大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹，大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气相结以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹，等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹，所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有4个方证，这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。
其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘，这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热迫肺所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。
那么出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这是阳明燥热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前面曾经讲过，引《说�
