654-伤寒辨要笺记-第3部分

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一：表有邪而里寒者，治分二法，其证如外有寒热表证，而里下利清谷者。先里后表，例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。

表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴证，故先治里也。第二例下利是太阴证，不若少阴之甚，故可表里并治焉。

一：表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。但里无表，例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。

雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治，至如桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中，浅田之言固然，唯桂枝人参汤证，则正在此例中者，乃也谓在例外，误矣。附子泻心汤与表热里寒不和，是寒热错杂之治，不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤，少阴病反发热麻黄附子细辛汤，甘草汤二条，谓是从表治，及表里相参之治之例，亦微有不和，二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，唯麻黄附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎？则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。况原文明谓无里证，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证，，事属例外，乃引为正例，其不当甚矣。此浅田见识所未及，辨认所示真也欤。

表热里寒：则先表而后里，先实里者，恐脱证悠至，邪也从陷也，里既实，从事于表，亦不为迟。

雪按：温里之药，且也兼能散表寒也。

表热里实：则先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也，表已解，从事于里，亦不为迟，设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。

雪按：此刘茝庭说也。仲景明律，确如此分别，甚隹。畑唯和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多，舌虽有黑，苔必滑润，或小水清频，气短懒言，色暗神倦，或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也。假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏，外台秘要曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。

假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿逢出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火辽，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。

真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。

此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也，宜用大剂回阳，肾气，参附，四逆之属，冷饮之，虚火归源，诸证自止。

此节录李明之说也。

雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也，确据既得，假象可明矣。再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶？其言简而明，人人可知可举者也，后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象（如畑唯和所云，未录入）即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也，于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉，与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬疑矣。吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不衿奇而真确可靠也，吾从仲师矣。

辨外寒里热：

一：假寒真热：

一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。

四逆散：邪壅半表里而为厥者也。

白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑而厥者也。

大承气：胃家燥实，热实而厥者也。

乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。

雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也，至猪苓汤，白头翁汤，干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。

一：外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也，此为外寒束其内热者之治。

雪按：此一条，不可无者也，浅田所未及，故为补之。外寒里热，不出二者之外矣，但以第一条为重候焉。

厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也，素问诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。

假寒象：手足逆冷（即厥也）或畏寒，或战栗，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。

真热证据：（脉）沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温（朱肱说），沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥（畑惟和说）。

证：大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱说），声壮气粗，形强有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭烦躁，小便涩赤，大便秘结，或下利纯水，色青，中仍有燥粪及矢气太臭（畑惟和说）。

治：不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。

内实燥屎，腹满而喘，谵语如见鬼状者，或下利纯清，心下满痛者，大承气汤，稍轻者，小承及调胃承气选用，或寒热者，大柴胡下之。

雪按：当云，小柴胡加大黄也。