郝万山伤寒论讲稿共70讲-第114部分

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证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这　
里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。〃至四五日，虽能　
食〃，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，〃以小承　
气少少与，微和之，令小安〃，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个　
时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试　
看。〃至六日，与承气汤一升〃，发现用完小承气汤以后，病情没有什么　
特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时　
候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的〃少少与〃是小剂量的，　
现在加到一升，是大剂量的。　
下面是讲小便和大便的关系，〃若不大便六七日，小便少者，虽不受食，　
但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。〃这是说明什么呢？如果有五
六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不　
分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么不　
大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况，尿　
少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻　
下。〃须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。〃所以你只要看到小便　
是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的　
那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。　
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量　
多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗　
的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说〃小便数　
多知便硬〃。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就　
知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，看到　
了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。　
接着我们看203条，〃阳明病，本自汗出，医更重发汗。〃阳明病，反多　
汗，原本它是自汗出的，医生呢，〃更〃就是〃又〃，又用了发汗的方法，　
当然发烧已经退了，所以说〃病已差〃，发烧已经退了，〃尚微烦不了了　
者，此必大便硬故也。〃这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种　
症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什么大便　
干燥呢？〃以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。〃这是因为原来就有汗　
出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成　
了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机　
体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？〃当问其小便日几行〃，这个　
时候你就观察他的小便的次数，〃若本小便日三四行〃，原来小便一天三　
四次，〃今日再行〃，今天呢只有两次，〃故知大使不久出〃，你就不要用　
泻下药了，这个大便不久会自己排出。〃今为小便数少，以津液当还入胃　
中，故知不久必大便也。〃凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为小便　
次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经　
退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由　
三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，　
所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在〃小便数多知便
硬〃的后面，又有一句话，叫做〃无苦数少是津还〃。没有腹满痛，绕脐　
痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，〃无苦数少〃，没有　
疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便　
不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以〃小便数多知便硬，　
无苦数少是津还〃很经典的概括了第251条和第203条所以的两种情况。这　
对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。　
下面我们看下法的禁例。　
204条，〃伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。〃这条很重要，从注家解　
释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热　
在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热　
上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。　
你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的　
恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，　
呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆　
火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒　
论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里　
的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、　
禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐　
法、下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以　
《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到　
了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你　
只能和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下　
法。　
这是我们的第二种解释。　
阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在　
和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。　
中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾　
病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的　
特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发　
展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见
到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有　
肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有　
大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也　
是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现　
了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备　
了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。　
梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但　
是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性　
肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断　
为阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒　
性休克而死亡，所以他才写下这么一条，这是我们结合临床来看，所以　
这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有　
阳明腑实证的所有的症状特征，因为他有呕多那绝对禁下，一下病人准　
死亡。　
下面我们看205条：〃阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止者　
死，利止者愈。〃应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、　
下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就　
是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表　
现。　
是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以　
这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势　
利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病　
情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞　
证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，你把一个心下痞的　
证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。所　
以对205条注意就有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没有　
完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这种　
心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致下　
利不止，如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还可　
以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，而
是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。　
206条，〃阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利　
也。〃阳明经脉行于头面部。〃面合色赤〃，合者通也，面合色赤就是满脸　
通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面　
曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证，不是曾经谈到〃葛　
根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不　
宁。〃这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑，　
当然不能攻。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪　
气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形　
成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然　
后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以206条提示了邪在阳明经不可　
以泻下。　
189条的情况比较复杂，注家的认识也不尽一样，〃阳明中风〃，应当是阳　
明经被风邪所伤。〃口苦咽干〃注家认为是少阳不和，〃腹满微喘〃注家认　
为这是阳明经气不畅。〃发热恶寒，脉浮而紧〃注家认为这是太阳有表　
邪。所以就把这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。既然是邪气　
在经脉的话，〃若下之，则腹满，小便难也〃，它里面有实邪，误用下　
法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小便　
难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来的　
邪在经的不可以下。他和206的意思是相接近的。　
下面看194条，〃阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者，胃　
中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）〃。这里的〃阳明病，不能　
食〃，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，　
不能受纳。所以这种不能食，你要误认为是实邪阻滞，用承气汤来攻热　
泻实的话，就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己　
解释它的病机，〃所以然者〃，之所以出现这样的情况，〃胃中虚冷〃是因　
为阳明胃家虚寒，〃以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）〃，原本就是个虚寒　
证，你去攻它的热，也就是说用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良后　
果。　
上述阳明的禁下证我们简单归纳的话，不外是：邪在经不可以下，心下
硬满不可以下，呕多的不可以下，胃家虚寒的不可以下。　
这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题，今天的课就讲　
到这里。　
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