郝万山伤寒论讲稿共70讲-第139部分

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寒论》的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、白通　
汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用理中汤啊，所以后世的医家　
说，四逆辈应当包括理中汤附子理中汤，四逆汤这类的方子。　
我们在前面曾经提到过一本书，叫《桂林古本伤寒杂病论》，我们说那　
是自称是张仲景第46代的孙子张韶祖，他保留着说是张仲景亲自修改过　
的第十二稿的《伤寒杂病论》十六卷，然后他把它传给左盛杰，左圣杰　
又传给罗哲初，我这个凭记忆来说，是左盛杰在先啊还是罗哲初在先，　
我现在就也许把他们颠倒了，然后刻版印行，就是我们所谓的《桂林古　
本伤寒杂病论》。因为这个书，它还是十几年以前印的，如果去书店里　
头或是古书店去找，也许还能找的出来。《桂林古本伤寒杂病论》这一　
条是怎么改的呢？〃当温之，宜服理中四逆辈〃。这么一改，那改的非常　
好，那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失　
司，寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾　
阳就有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，　
大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展　
到少阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中　
四逆辈，那就是这样一个意思。　
在其他许多条文中，仲景都是说某某汤主之，从来没说用一类方子，为　
什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉着　
拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，　
而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少　
阴，也提示你在治疗上应当随证治之。　
好，关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床表现　
和治法用方，我们就谈完了　
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第55讲辨太阴病证并治（2）　
第55讲辨太阴病证并治（2）　
我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容。对于太阴病来说，　
它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的四　
肢。太阴病的主要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升　
降紊乱，这样一组以消化系统机能低下的证候为主，我们把它叫做太阴　
脏虚寒证。　
关于太阴脏虚寒证，我们上次讲了273条，277条。273条呢，也是太阴病　
篇的提纲，〃太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若　
下之，必胸下结鞕〃。如果再结合277条〃自利不渴者，属太阴，以其脏有　
寒故也，当温之，宜服四逆辈〃。如果这样的话，关于太阴脏虚寒证的临　
床表现，在这两条里讲得非常清楚了。　
由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了消化　
系统的一组寒湿内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴病的　
这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞气机的表现，但是它的病机本身是　
个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减，它和实证的，　
它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。　
太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越重，因为越拉脾阳越　
虚，脾阳越虚，下利就越严重。对于太阴的下利来说，大便的特征是大　
便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴属太阴，这是辨太阴下利的一个很　
关键的地方。不渴，这就排除了阳热性的下利。自利不渴，也可以区别　
少阴病的〃自利而渴者，属少阴〃。少阴下利，是肾阳虚衰，火不暖土，　
腐熟无权。它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。　
少阴是个虚寒证候，为什么口渴呢，我们上次课提到，那是因为少阴阳　
虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成的，但这种口渴，
和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮　
的，所以太阴下利以大便溏稀，自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，　
腹中隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温得按则解，这样的一些临床　
特征。　
在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。为什么不说某某汤主之，而说　
理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加重，就由　
单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临床治　
疗的时候，仲景用〃宜服理中、四逆辈〃这样的话，来提示治疗太阴病的　
时候，你应当根据具体的临床表现，也许是先用理中汤，从脾来着手，　
进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展到肾阳虚了，那就恐　
怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以附子为　
主要药物的方剂来治疗。　
这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。　
下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太阴经脉气血失和证。这个证　
候，见于原文279条和280条。279条说，〃本太阳病，医反下之，因而腹　
满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主　
之。〃这个病的来路是太阳，〃本太阳病〃就是原本是个太阳病。太阳病应　
当发汗解表，医生误用了下法，这是错误的治疗，因此原文说，〃医反下　
之〃。用这个反字，是指的一种反常的、不适当的治疗方法，结果导致太　
阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？〃因而腹满实痛者〃，肚子胀，肚子　
痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢还是　
进入脾经呢，那只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有　
下利，有自利不渴。在这个条文里，只有腹满时痛而没有下利，说明邪　
不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，邪气在太阴脾　
经，脾经的气血失和。气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满时痛　
的这种临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在　
于看它有没有呕吐和下利。有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证，　
没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，气不利则满，　
血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、四逆　
辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓
急。　
桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，由　
原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛　
风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪，　
经脉气血失和的腹满时痛。　
这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两虚，　
筋脉失养，就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气血不足，　
经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急痛。　
我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！　
大家回答得很正确，小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药　
汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面　
发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛　
性的疼痛，就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个　
问题。　
如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，也　
不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉是　
运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证，往　
实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？　
大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适　
应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方　
法，它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，　
那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄　
汤，这就是我们讲义的第279条所说的，〃大实痛者，桂枝加大黄汤主　
之〃。桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再　
加一味大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化　
瘀。大黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。当然　
用了大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠　
壁周围的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循　
环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的　
这种证候，能够得到治疗。　
这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。　
我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，我把　
我们在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看，太阴　
经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加芍药　
汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀，我们　
用桂枝加大黄汤。　
虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重的实　
象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一　
味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。　
太阴经证和太阴脏证最大的区别是有没有下利。可是当我们遇到太阴经　
脉气血不和的这种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不足，　
那你在用芍药的时候，在用大黄的时候，会不会是不太放心呢？不放心　
怎么办？　
所以张仲景在280条就谈到了这个问题，我们现在看280条。〃太阴为病，　
脉弱〃这个〃太阴为病〃是接着279条说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴　
经脉气血失和的证候，一摸脉，脉比较弱，那这提示了一个什么问题　
呢？〃其人续自便利〃，这个人如果病情发展下去的话，因为他脉弱，提　
示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因为他脉　
弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫〃其人续自　
便利〃，他现在还没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和的腹满　
时痛，或者大实痛，所以〃设当行大黄、芍药者〃假如果你对这个病人，　
还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经脉气血失　
和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，〃宜减之〃，要适当的减少芍药和　
大黄的用量。为什么呢？〃以其人胃气虚，易动故也〃，因为这个人的脉　
弱，他的中气，你看在这里，为了使大家不要，和那个太阴脏寒虚证相　
混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个〃胃气虚〃说这个中气有点虚，　
脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通里的药，它　
容易伤动胃气