郝万山伤寒论讲稿共70讲-第159部分

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看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根本就不　
是病在厥阴肝和心包的证候，所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫　
做〃厥阴病篇竟是千古疑案，无可研索〃。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》　
辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字，〃厥利呕哕（yǔe）附〃，所　
以我们现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》　
的时候，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病篇的原文太少，它和其　
它病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕（yǔe）另外一篇　
治疗杂病的内容，附到了厥阴病篇。　
为什么〃厥利呕哕（yǔe）〃可以附到厥阴病篇？除了我们刚才所说的，王　
叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，另外，厥证尽管可以是各种
各样的原因所造成的，可是厥证本身无论是阴阳气的不足，还是有形病　
理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气　
不能顺结于手足有关。阴阳气不能顺结于手足，这和肝的疏泄机能也有　
一定的关系，所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。　
肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，六腑气机就调畅，该升的升，该降　
的降，而呕、哕（yǔe）、下利这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些　
表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系，所　
以把呕、哕（yǔe）、下利这些证候，附在了厥阴病篇也可以沾的上边　
儿。　
厥阴病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥阴病篇也涉及到血　
证，像出血的证候，像血虚的证候等等。　
厥阴病从六经病来看，它是六经病发展到最后阶段的证候，如果厥阴病　
是由少阴病发展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的　
基础上，又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下，人体五脏六腑的真　
阳都虚衰，《伤寒论》中把它叫做脏厥，这个病的预后是很差的，进一　
步发展就是死证，所以厥阴有死证。　
如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的，而是厥阴经、厥　
阴脏直接感受了外寒，这个情况就不同了。当血虚经寒的时候，那就出　
现〃手足厥寒，脉细欲绝〃，我们上次在概说提到的，用当归四逆汤来治　
疗；当寒邪伤厥阴之脏的时候，出现〃干呕，吐涎沫，头痛〃，那就用吴　
茱萸汤来治疗；当〃经脏两寒〃的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来　
治疗。　
这是厥阴的寒证。　
当〃外寒郁遏厥阴相火〃，相火郁到一定程度，〃郁极乃发，相火爆发，阳　
气来复〃，如果阳复而阴寒邪气退却了，人体出现了阴阳和调，病就可以　
自愈，所以厥阴病有自愈证；如果〃相火爆发，阳复太过，阳盛则热〃，　
这就出现了热证。对于厥阴相火爆发，阳盛则热的这种热证，在厥阴病　
篇，提到了〃阳热上伤阳络〃的汗出喉痹证，〃阳热下伤阴络〃的大便脓血　
证，〃阳热泛溢肌肤〃的身发痈脓证。既然是阳复太过，阳有余便是火，　
所以它可以出现〃身热不罢，热不罢，热不止，热不退〃这样的临床表
现。所以这四个证候，或者汗出喉痹，或者大便脓血，或者身发痈脓，　
或者热不罢，热不止，热不退，这都属于厥阴阳复太过而形成的热证，　
因此厥阴病有热证。　
在阳气的恢复过程中，〃阳气的时进时退〃，阳气进就发热，阳气退就厥　
冷和下利，于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况，这叫厥热　
进退证。　
如果〃局部阳复太过〃，出现了热象，常常是阳复太过以后火热上扰，出　
现了上热的证候，而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上热　
下寒，寒热错杂的临床表现。　
这样来看，厥阴病真是〃或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热进　
退〃，可以说是变化多端，错综复杂。　
我们在上次课已经提到了，前五经病每一经病都有它的特色。太阳病主　
要是表证，阳明病主要是里热、里实证，少阳病主要是少阳经腑受邪，　
枢机不利的证候，太阴病主要是脏虚寒证，而少阴病主要是心肾阴阳俱　
衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候，可是到了厥　
阴病，它没有特色。　
有特色的前五经的证候都有具有特色的治法，太阳病用汗法，阳明病用　
清法和下法，少阳病用和解法，太阴病用温补法，少阴病的寒化证用温　
补法，热化证用滋阴清热法，而厥阴病，或寒或热，或寒热错杂，或厥　
热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对厥阴病来说，我们在上　
次课就提到了，它没有特色的证候，也没有特色的治疗方法，就采取　
了〃寒者热之，热着寒之，虚者补之，实者泻之，寒热错杂者则寒热兼　
治〃，常常是〃随证施治，并无定法〃。　
厥阴病既然具有或寒或热，或虚或实，或死或活，这样两极转化的特　
征，我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢？用单纯的热证不行，　
用单纯的寒证也不行，所以只有用〃寒热错杂〃的这样一个条文作为厥阴　
病的提纲，才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。　
下面我们就看厥阴病的原文，326条，〃厥阴病的提纲证〃。　
〃厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘　
（音：蛔），下之，利不止。〃这个证候的成因是什么？它的成因是〃寒
邪郁遏厥阴相火〃。它不是由于少阴病发展而来的，心肾真阳没有衰微，　
只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火，〃相火郁极乃发〃，这个时候出现　
了〃郁火上冲〃。我们现在是讲它的成因。　
它的主证和病机：〃心中疼热〃，〃气上撞心〃，这是厥阴郁火上冲的表　
现，病人感到心中有一种灼痛样的感觉，而且有气上冲，这叫〃气上撞　
心〃，〃心中疼热〃。从中医的病机解释来说，这是〃厥阴郁火上冲〃的表　
现。　
〃消渴〃呢？这里所说的消渴是一个症状，就是口渴能饮，消耗了大量的　
水液而不解渴，这种〃消渴〃的病机是因为〃厥阴郁火消灼津液〃。少阳病　
有口苦咽干，那个咽干是〃少阳郁火伤津〃的表现。而到了厥阴呢，它　
有〃消渴〃，实际上是少阳病咽干的加重，它是厥阴相火消灼津液。　
还有个〃饥而不欲食〃的〃饥〃，这个饥饿是〃厥阴郁火犯胃〃，〃胃有热则消　
谷善饥〃。可是他为什么不欲食呢？这是〃厥阴寒邪未退〃，这　
个〃热〃是〃厥阴郁火暴发〃而来的，这个〃寒〃是原来有〃寒邪郁遏厥阴相　
火〃，原来就有寒邪，他为什么不欲食？这是厥阴寒邪未退，寒邪犯脾。　
脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒邪犯　
脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得　
饿，但是不能吃。所以这就体现了，他是一个〃上热下寒〃的特征，这　
个〃上热〃是〃厥阴相火暴发〃所造成的，这个〃下寒〃是原本的〃外来的寒　
邪〃没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不欲食吗？　
如果勉强给他进食，〃食则吐蚘〃。〃虫〃字右边加一个〃尤〃字，是蛔虫　
的〃蛔〃的古体字，注意这个字不能读〃尤〃，我在这里就写通用的简化　
字〃蛔〃，即〃吐蛔〃。　
蛔虫有一个特性，它是〃喜温避寒〃的，这是一个特性，还有一个特性　
是〃喜欢钻孔〃。当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥　
阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就　
感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑，它不是　
喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的　
变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开小　
肠，上行跑到胃的时候，只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出
来了，所以〃吐蛔〃这个症状本身就是〃上热下寒〃的表现。　
当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫他才能够吐蛔　
虫，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生吐　
蛔这个现象。　
一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。　
我好像是不是给大家举过这个例子啊，两个小孩打架，其中一个小男孩　
用一个三棱刮刀，把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例　
子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在我们　
东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修　
补，气胸引流，这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不到。请董　
建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老说：〃这个孩子有没有大便？　
有没有小便？〃护士长说：〃小便量很少，大便有一次，是柏油样便，消　
化道有血，还拉出一条蛔虫。〃董老说：〃这个蛔虫是活的还是死的？〃那　
个护士长说：〃我看了，这个蛔虫是死的。〃然后董老说：〃那我就不开方　
儿了。〃我陪着董老下楼的时候，就问董老，〃您为什么不给他开方　
啊？〃他说，〃他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？〃我们会诊完　
的第二天，这个小伙子18岁，就死了。所以这就给我们很大的一个启　
发。　
有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵　
菜，结果那个小贩儿说：〃这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫　
什么菜？这叫环保菜。〃一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没　
有〃上热下寒〃的这种病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被　
吐出来了，说明这个病人本身就有〃上热下寒〃。因为蛔虫它非常非常敏　
感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道，已经出现了〃上热下寒〃的　
这种病理变化的时候，它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐　
蛔的，这绝对是〃上热下寒〃。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个　
判断〃上热下寒〃的一个客观症状。　
这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不　
能够把它当成实热邪气，虚实的〃实〃，不能用下法。如果用苦寒攻下，　
必然就会更助下寒而造成下利不止。　
原文我们做了这么多分析。到底仲景描述的是个什么证候啊？　
神乎其神，〃气上撞心。心中疼热〃。原文是〃气上撞心〃在前头，〃心中疼　
热〃在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹部的　
一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现〃气上撞心〃，这是个什么证　
候？　
我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它有〃钻　
顶样疼痛〃，疼得让你辗转反侧。　
我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：〃大夫，我这个胃这个地方、胸口　
这个地方，火热火热的。〃这不就是〃心中疼热〃吗？疼痛而伴有热感。一　
阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是〃气上撞心〃吗？西医　
把它描述成〃钻顶样疼痛〃，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。　
大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有〃上热下寒〃的病理基础，因此蛔虫　
不安其处，不能够非常安静的生活在它