郝万山伤寒论讲稿共70讲-第42部分

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的，这叫做〃义隔而通〃。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们　
用〃某犹某也〃这样的句式，所以〃某犹某也〃这样的句式不能随便用，只　
有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒　
邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发　
汗，〃假令尺中迟者〃，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调　
脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用
麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？　
你怎么知道呢，〃以营气不足，血少故尔〃。迟主营血不足，营气不足，　
血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。　
关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。　
原文说，〃脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，　
当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，　
便自汗出愈。〃脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表　
证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得　
到解散，这个病就可以好。〃若下之〃，如果误用下法，出现了什么情况　
呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。　
在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛　
的，我们在第6条曾经说到，〃风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠　
睡，鼻息必鼾〃，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉　
重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳　
热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是　
邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。　
我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才　
有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，　
微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不　
到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉　
不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏　
动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就　
叫微脉。　
微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气　
虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，　
既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。　
以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现　
了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了　
阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是　
个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，
因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。　
这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这　
里，在这个条文里是说〃当自汗出乃解〃，在什么情况下这种里虚又兼有　
表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能　
力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，　
表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表　
气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津　
液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可　
发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗　
出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪　
的方法来治疗。麻黄九禁，这9条原文我们就谈完了，这9条提示了一个什　
么样的精神，我们下次课再讲。　
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第16讲伤寒兼证（1）　
第16讲伤寒兼证（1）　
上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小结。　
所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文，我们把这9条原　
文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、　
衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺　
脉微。这里所说的〃咽〃，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的〃淋〃是淋　
家不可发汗，〃疮〃是疮家，〃衄〃是衄家，这里说的〃血〃是亡血家，所以　
的〃汗〃是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的〃寒〃是胃中寒，中阳不　
足，这里所说的〃尺脉迟〃提示了阴血不足，而〃尺脉微〃提示了阳气不　
足。　
这9条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气　
的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，　
虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴　
虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。　
我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药　
耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。　
温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害　
人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。　
上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应证。　
第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。　
我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘　
而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的是　
阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在　
《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后世
医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中　
的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是〃葛根浮长　
表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。〃这是阳　
明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证候。这个证　
候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明　
经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实证。所以　
临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的时间非常　
短，就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我　
们会提到的。　
当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，主　
要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提到　
的。在我们讲的〃太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄　
汤。〃是指的二阳经表受邪。因为有〃喘而胸满〃这样肺气不利的证候，提　
示了太阳经的邪气偏盛。因为太阳主表，肺主皮毛，肺和太阳的关系最　
密切，特别是在外感热病的病程中是这样的，更何况，麻黄汤本身还有　
宣肺平喘的作用。所以二阳经表受邪，二阳合病，见到〃喘而胸满〃的用　
麻黄汤，这是麻黄汤的第二个适应证。　
上次课的随后我们还谈到了伤寒和衄解，衄就是鼻衄，解就是邪气解　
除，通过鼻衄来达到解除邪气的效果，叫做衄解。　
在《伤寒论》中提供了三种情况：一种情况是伤寒日久，正气袪邪外　
出，没有通过汗，没有自汗作解，而自己鼻子出血，随着鼻子出血症状　
缓解，这叫做伤寒日久，自衄作解。　
第二种情况是，伤寒日久，没有经过发汗，邪气闭郁不解，用麻黄汤以　
后正气在麻黄汤的药力鼓动下，奋力袪邪外出，有时候来不及变成汗，　
就直接通过营分，通过鼻子出血的方式达到衄解的效果，这种情况下，　
用了麻黄汤就不再出汗了，而鼻子出血把邪气排出体外，所以我们把这　
种情况叫做红汗，叫做以衄代汗。因此在临床上，过去有的医生，就用　
鼻子放血的方法，刺鼻粘膜内迎香放血的方法，来治疗感冒发烧，治疗　
头疼身疼，这是有效的。　
当然我们前几次课，也提到了针药并用法，在用桂枝汤的时候，如果吃
了桂枝汤，邪气没有解除，〃先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。〃我们　
也提出了针刺大椎穴，因为风府这个穴我领今天不常用。针刺大椎穴　
呢，我们那次也提到了，局部消毒以后，用放血的方式，有很好的解　
热、退热的作用。所以鼻粘膜的放血，大椎穴的放血，都可以治疗感冒　
发热。　
关于伤寒衄解，我们还提到了一种情况，就是伤寒日久出现鼻衄。　
当然这个衄血，点滴不畅，半天滴一滴，似有似无，虽然出现了衄血。　
但是头痛、身热这些表证没有缓解，这就像汗出不透，汗出不彻，不足　
以解除邪气一样，这时候怎么办呢，用麻黄汤来发汗，因为血这条路走　
不通，那就走汗这条路子。用麻黄汤发汗以后，鼻衄也止了，发热也退　
了，这叫以汗代衄。　
这就是伤寒论中提到的伤寒和衄解之间的关系，当然我补充了一条，如　
果一个高热的病人，你发现他鼻衄不解，高热不退的话，恐怕不是衄解　
的问题，这恐怕是，表寒入里化热，热入营血，热迫血妄行的时候，不　
要把它当作伤寒衄解来对待，而把它看成是病情发生了新的变化，是热　
迫营血，应当用凉血止血的药来治疗。　
上次课我们的主要内容就复习完了。　
这样的话，我们讲了麻黄汤的适应证，也讲了麻黄汤的使用禁忌证，下　
面我们就看麻黄汤的加减应用。当然我说这话有些绝对，因为下面要讲　
的一些方子，有的不是麻黄汤的加减，所以我们在这里，说是伤寒兼证　
更合适一些。　
我们就看伤寒兼证的治疗。　
伤寒兼证的第一个方证，我们讲义的第32页的第31条，〃太阳病，项背强　
几几，无汗，恶风，葛根汤主之。〃这个条文读起来似曾相识，我们前面　
谈到〃太阳病，项背强几几，反汗恶风者，桂枝加葛根汤主之。〃和这个　
条文差什么呢，一个是汗出，一个是无汗。有汗出的，当时我们怎么讲　
他的病机呢，那是风邪在经，太阳经气不利，现在是无汗，恶风寒。我　
前面说过，恶风和恶寒，病人的自我感觉，都是怕冷，怕冷轻的，当风　
则恶，无风则缓的。我们今天写病历写恶风，怕冷重的，重到深居密　
室，加衣覆被而怕冷不减的，我们今天写病历就写恶寒。但是在伤寒论
中，恶风和恶寒常常用起来不是严格的。　
在这一条，第31条，应当写恶寒，他就写了一个恶风，所以我们这里，　
就可以把恶风当作恶寒的互词，仲景恶风、恶寒这两个词，分得不太严　
格，中风的时候，有时候写恶寒，伤寒的时候写恶风。　
对第31条来说，是寒邪在经，太阳经