郝万山伤寒论讲稿共70讲-第47部分

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汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；而葛根汤在发表之中兼有升津　
舒经的效果，升是升起来的升，升津液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒　
经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果；大青龙汤在发表之中　
兼有清热除烦的作用；小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。　
这是这5个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大青龙汤　
和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。　
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；小青　
龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，里有　
水。　
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外有寒　
里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。　
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用　
大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙汤　
就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。　
我们学完这一段，既应当注意5个发汗方之间的同中有异，也要注意大小　
青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。　
小青龙汤的适应证还有一条，41条〃伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热　
不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。〃小青龙汤主之这　
句话应当接在〃发热不渴〃的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，　
张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，因此要　
把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这种情况　
我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有水气是　
内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而微喘是　
寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40条已经讲得很清楚　
了，〃发热〃是外有表邪，表邪不解的表现，〃不渴〃，前面的第40条说　
是〃或渴〃，这条说是〃不渴〃，〃不渴〃的病机是什么，是寒饮内盛，阳气　
不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。　
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反应，　
当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个意　
思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，〃服汤已，口渴〃是怎么回
事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身有　
伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了寒　
饮去，邪气将解的一种情况。　
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的来　
讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不化，　
脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布　
了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能消　
水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运　
了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好　
转的一种表现。所以说，〃此寒去欲解也〃。　
小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40条的〃或　
渴〃，41条的〃不渴〃和〃服汤已渴〃这三个症状之间的病机的区别，我们考　
试的题库里就有这一道题。　
小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢　
性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明显而　
是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。　
还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付5付，咳喘急性发　
作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。　
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？　
用了三两。一两15克，三两就是45克，这是几次的治疗量？〃煮取三升，　
去滓，温服一升。〃这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是克。　
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说〃细辛不过钱〃，如果细辛超过　
了3克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？　
应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过钱。　
这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。　
我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说〃《别说》云，细辛若　
单用末，不可过半钱匕。〃还不是说的不过钱，〃多则气闷塞不通者死〃，　
《本草纲目》引用陈承的话说，〃细辛若单用末，不可过一钱〃，《本草　
纲目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，〃细辛若单用　
末，不可过钱，多则气闷塞不通者死。〃所以细辛不过钱大概就出自明
代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。但是现　
在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上3克的细辛，没有效，麻黄附子细　
辛汤证用上3克的细辛，也没有效，用量太少，特别是作为汤剂，用量太　
少。小青龙汤证就是用10克，克的医生有的是。我们的阜外医院是一个　
心脏病的专科医院，有的心脏病病人窦房结功能低下，出现了心动过　
缓，叫做病态窦房结综合证。心动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏　
起搏器，当然是一个很好的办法。　
总题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一　
个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不　
容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能　
做。　
我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的　
这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛　
应该在10克以上、30克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把握　
的话，可以先从小剂量开始。　
太阳病篇，中风部分讲了桂枝汤的适应证、使用禁忌证和加减应用举　
例。　
伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证、使用禁忌证和伤寒兼证的治疗。　
应当说太阳表证这部分我们就基本谈完了，可是在临床上我们以前讲的　
这些内容，中风有汗禁用麻黄汤这是可想而知的，典型的伤寒表实证禁　
用桂枝汤，这是当时仲景提出来〃常须识此、不得误也〃，这是非常严格　
的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间是一道不可逾越的分水岭。　
可是在临床上，我们可以遇到另外一种早间情况，表有寒邪闭郁，寒邪　
重不重呢，寒邪不生，病程的时间已经很长了，营卫之气有所不足，这　
种情况，如果用桂枝汤，在表有寒邪闭郁，没有汗，怎么办？用桂枝汤　
不合适。若用麻黄汤，而营卫之气有所不足，敢用麻黄汤纯辛温去发汗　
吗？又不敢，所以这对医生来说是进退两难，这就一种〃难治〃的病。　
但是张仲景给我们提出了新的方法，桂枝汤、麻黄汤两个方子合起来，　
只不过减少它们的剂量，就可以解决这种疑难。　
他是怎么解决的呢，我们下次课再讲。　
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第18讲汉代的度量衡制和经方药量换算　
第18讲汉代的度量衡制和经方药量换算　
这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤　
的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。　
应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的话，　
葛根汤的适应证主要有三种情况。　
第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就是那个阳　
明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监＿伤寒心法要决》中　
的一段歌诀，那就是，〃葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身　
无汗，目痛鼻干卧不宁。〃这个证候是葛根汤的适应证之一。　
葛根汤的适应证之二，就是〃太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主　
之。〃这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这　
是葛根汤的第二个适应证。　
可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表　
受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。　
太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太阳和阳明　
合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而　
汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治疗，因为　
麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，　
我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，中　
焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布敷于里的这个　
症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。　
另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自　
下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪　
于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛
根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。　
以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这么三个方面，其中第一种情况，　
阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。　
关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳　
郁化热，不汗出而烦燥，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿　
邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表也　
罢、还是湿邪郁表也罢，都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都　
有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，这是大家应当需要注意的。　
大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的　
话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤　
适应证的第38条，第39条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么？因为少　
阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，　
它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。　
烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳　
衰微躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，后果　
将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39条，〃伤寒，脉浮缓，　
身不疼，但重，乍有轻时〃，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的　
倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但　
是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪　
气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是　
这么解释的，这个观点呢