郝万山伤寒论讲稿共70讲-第60部分

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治理。〃后身疼痛〃，等里阳恢复以后，还留下〃身疼痛〃这种表证，〃清便　
自调者〃这个〃清〃又是名词澈清的清，活用作动词，当便、排、拉来讲，　
这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正常了。拉了大便正常了，这　
说明里阳已经恢复了。〃急当救表〃，这个时候赶快救表，为什么不能等　
待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表的话，表邪可能　
流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个
清字，一个是〃清谷〃，一个是〃清便〃。有的书上把这个清便当成小便，　
这是错误的，这个清就是澈清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来　
讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调指的是　
排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因为这一条里讲的就是〃下利　
清谷〃，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无权的这种表现，所以讲排的　
大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候再去治表，救里宜四逆汤，治　
表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，解表呢用桂枝汤，为什么不　
用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗　
的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太　
多，再伤阳气。　
92条〃并发热头疼〃，这是表证，〃脉反沉〃，为什么用个〃反〃字呀，发热　
头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异常现象，　
反常现象，所以他说〃脉反沉〃，〃若不瘥〃，这个加病头的瘥实际是多余　
的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我们把它　
改回来。〃差〃是什么意思呢，我们引《方言》的话，《方言》说，〃差，　
间，知，愈也〃，这三个字都是病愈的意思。〃若不差〃，就是病没有好，　
在《伤寒论》里有一句〃若不间〃，那就是说如果病没有好，实际上非常　
简单，结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他把这　
个〃间〃翻译成间断，说〃如果这个病不间断的话〃，那就是说没有明白这　
个〃间〃就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成〃如果病不愈〃，那就　
对了。这个知，你看吃完麻子仁丸以后，开始吃多少粒，然后逐渐　
加，〃以知为度〃，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了就行　
了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就是病　
愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo（搓），　
我在上学的时候也念〃搓〃，我记不起是哪一年，中央人民广播电台组织　
中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到〃辨明阳应瘥后劳复　
病脉证并治〃篇的时候，我就按照传统的读法，说〃阴阳易＇cuo＇后病脉并　
治〃，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎么　
念〃搓〃呀，我说我的老师就是念〃搓〃，瘥是什么意思呀，搓是病愈。　
他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：〃瘥〃字当〃病愈〃讲的时候
读〃chai〃，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，　
我就读〃菜〃，因为他前面有段解说呀，我说那你要读〃菜〃的话我就不能　
读〃搓〃了，然后我就回去问问我的老师，他读＇cuo＇的根据是什么。　
回来以后我说问刘老，我说老师，这个字为什么读〃搓〃呀，他说我的老　
师就读〃搓〃，我说您问过你的老师为什么读〃搓〃吗，他说：〃我问过，他　
说他的老师就读'搓'〃。所以上实际上是中医一代传一代，代代都　
读〃搓〃，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读〃搓〃的吧？有没有？　
也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成〃菜〃，因为这个是　
规范的呀。　
再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读niu呀，他说那是　
读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨（xún）麻疹　
本来应该读〃荨（xún）（音欠）麻疹〃怎么你们现在都读〃荨（xún）（音　
寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改了，　
说〃地上本来没有路，走的人多了便成了路〃，这个本来应当读〃荨（xú　
n）（音欠）麻诊〃的荨（xún），读〃寻〃的人多了所以就改成了荨（xú　
n）（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读〃衄（音腻）血〃，现在读　
的人多了所以都改成了衄（音niu）血。我说这个字咱们都读成〃搓〃，读　
的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没有　
改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读〃菜〃。　
〃若不差〃就是病没有好，这个〃若不差〃中间省略了一段话，省略了一段　
什么话呢，为什么他说如果不差呢，那就省略了中间一段治疗。　
我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的　
时候，而没有见到〃下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧〃的时候，这个时候　
可以考虑表里两解。表里两解用什么方证呢？刚才也提到过，用麻黄细　
辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，第二天，考虑到用了麻黄细辛附　
子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进一步有所虚　
衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，　
用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阳里　
寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，但是用　
上这两个方子以后，并〃发热，头疼，脉沉〃，这就是太少两感，里阳虚
的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好，所　
以这个〃若不差〃中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如果用上用　
上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省略了这么　
一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当〃先救其里〃，这里　
用什么呢？〃宜四逆汤〃。这就提示了表证兼里虚的人，即使这个里虚不　
重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了张仲景重视　
正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证兼里虚的时　
候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首　
先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了这两个方子　
不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤补里，所以用表证兼轻　
度里虚就这么小心翼翼，所以见到了表证兼重度里虚，已经见到了〃下利　
清谷，四肢厥逆〃，那就是我们刚才91条所说的〃急当救之，宜四逆汤〃。　
这就是表里同病，表证兼里虚的重证的治疗思路。　
好，我们从太阳辩证的概念，从太阳坏病的概念讲到现在，应该说是对　
辩证治则的一个总的论述，对于太阳辩证或坏病来说，或寒或热，或虚　
或实，或寒热错杂，或虚实兼见，或者在脏，或者在腑，错综复杂，变　
化多端，这个时候基本的治疗原则是〃观其脉证，知犯何逆，随证治　
之〃。所以下面仲景就是对〃随证治之〃的举例。　
好，我们先看热证。热证的第一个汤证是桅子豉汤，看原文第76条，〃发　
汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉汤主　
之。若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。〃首先　
这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来　
看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了〃虚烦不得眠〃。仲景为什么把　
它叫做〃虚烦〃，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的病理　
产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、瘀　
血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一　
个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯　
用〃实〃字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景　
把它叫做〃结胸热实〃，你看用的〃实〃字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入　
血室，仲景在治疗的时候说〃刺其门，随其实而取之〃。在阳明病中的三
个承气汤适应证中，〃潮热者此为实也〃，〃此为实〃都用到〃实〃字，因为　
那是热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，　
仲景用到了〃此为胸中实〃，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中　
膈上有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用〃实〃字。所以伤寒论中的　
实字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对　
无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还　
没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用〃实〃字，而且反而　
用的是〃虚〃，所以这里的〃虚烦〃指是是和〃实烦〃相对的，像大承气汤的　
适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那也是　
实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说正气　
虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么回事　
呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，轻　
的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡　
觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有〃死　
不瞑目〃那个〃瞑目〃就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。　
它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。〃若剧者〃，就是严重一点的，〃反　
复颠倒〃，碾转反侧，坐卧不宁，〃心中懊恼〃，心中烦郁，无可奈何。这　
个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似　
热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。　
我上学的时候，我们班有个同学，对学习特别、特别的认真，凡事都要　
打破沙锅问到底，当老师讲到〃反复颠倒，心中懊憹〃的时候，那个时候　
我们伤寒教研室的第一任主任是陈慎吾先生，他就追着陈老，说陈老师　
你告诉我什么是〃心中懊憹〃，我们在东直门的那个大院里，陈老的办公　
室是在白六楼，那个教室是在教学楼，他就是从教学楼一直追到陈老的　
办公室，陈老没辙了，说就像吃了生乌头的那个感觉，他说〃老师你能不　
能找生乌头我尝尝看看？〃老师哪敢给他尝生乌头？这生乌头里头有乌头　
碱，吃完不就毒死了吗？老师没辙了，说就那就这样吧，你要真想体会　
心中懊心恼，那你就准备一头紫皮蒜，你空腹的时候你就吃下去看感觉　
怎么样。　
有一天中午我正想去吃饭，他把我叫住了，说你先别去吃饭，我想体会
一下什么是心中懊恼，我说你怎么体会？他说陈老告诉我了，让我吃一　
头紫皮蒜，嗨，他从口袋里就掏出一头紫皮蒜，过了一会就吃，刚吃了　
两小瓣，哎呀，鼻涕也出来了，眼泪也出来了，哈拉子（口水）也出来　
了，哎呀，拍着这（指胸口），想拿又拿不出来，你想一想胃中那种火　
辣辣的感觉。他说：〃你这有什么吃的没有？〃我说：〃我这里空空如也，　
什么吃的都没有。〃〃