郝万山伤寒论讲稿共70讲-第83部分
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时候，提到和结胸证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸
证，我把小结一块写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳
表邪入里化热，热与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也
可因太阳表邪入里化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里
呢还是入里化热呢，温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的
是先入里后化热，我想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于
体内有阳气，阳气盛，然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸
证。水热阻遏气血，以胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，
都是以胸膈脘腹的疼痛为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高
者，这是说的大结胸，其病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸
痛、短气，汗出，烦躁，项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用
大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句
话，峻药缓攻，药虽然峻烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，
使药效持续时间延长，这就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，
病位偏高的。其病位居中者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴
有膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们
在讲原文的时候都已经讲清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用
的都是一个方子，所以在症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下
至少腹硬满而痛不可近，并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小
有潮热等阳明腑实证，应当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这
本身不是结胸证的临床表现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为
结胸证重而且急，所以治疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏
中的还是偏下的，即使是它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热
逐水破结。热实结胸证的大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是
大结胸证兼表者，应先解表后攻下，这是〃其脉浮大，不可下〃那一条，
我们从条文中归纳出来的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你
应当非常慎重的不可以泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，
为正不胜邪，预后不良，在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休
克的，前期的临床表现，这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而
见躁动不宁的，这是正不胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，
全力抢救。大结胸证，它的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的
使用禁忌，我们就都谈完了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位
局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和
大结胸证的那种脉沉紧相对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比
较深，那个紧呢，紧就是弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的
比较浅，当然这个浮又主热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较
浅，浮主热，滑主痰，所以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说
的是清热涤痰开结，我觉得用这个〃涤〃字呢有点稍稍的太过了点。所以
我们改成清热除痰开结。
上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈
脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治
疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课
和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院
还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结
胸，因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩
大应用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特
指的，但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床
运用的范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次
谈到了五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们
用五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至
治疗脑部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就
是太阳膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》
中的大结胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，
从心下至少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎
或者弥漫性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的
一个证候，但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于
治疗肠梗阻，肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这
个概念应当清楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗
阻，什么叫单纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗
阻，它不伴有肠壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜
刺激征，甚至他也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有
腹满、腹痛、呕吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是〃腹满不减，减
不足言〃的杂病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹
满实证，这是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大
结胸证，所以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，
提到桃核承气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如
狂，可是我后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期
出现精神狂躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治
疗这个病，只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治
疗，由于特殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细
菌分解代谢以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病
人晚上说胡话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀
热排出体外，精神安定了，这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说
肠道有血液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分
得清楚。
结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经
对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内
凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是
脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗
方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正
虚，有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样
的。
我们看原文129条，〃何谓脏结？〃，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，脏
结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼痛
这个症状象结胸，但是〃饮食如故〃，饮食大体是正常的，因为什么因为
邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体正
常，但是〃时时下利〃，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所以
它有时时下利，言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常常饮食
不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们中医可
以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这里的〃饮
食如故〃说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体正常，言外
之意是说结胸证饮食不正常，不能食，〃时时下利〃，这是脏结的临床表
现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不会有下利，
结胸证没有时时下利。下面讲〃寸脉浮，关脉小细沉紧〃这又是以脉象来
代表脏结证的成因，〃寸脉浮〃，是指的寒由外来，浮是指表邪呀，寸是
候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从什么地方来的
阴寒，是从外来，〃寸脉浮〃代表寒由外来，关脉是候里的，小细，是阴
虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后面我们讲少
阴病就可以提到〃少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之〃，沉是阳虚，
由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚，紧主
里寒盛，也主疼痛，所以〃名曰脏结〃，以这样的脉提示了内脏虚衰，不
仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，〃舌上白胎滑者，难治〃舌
上有白滑苔的，其实舌苔的〃苔〃字原本应当用肉月旁过来一个台字，因
为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的〃苔〃，结果
现在草字头的〃苔〃倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知道是指的什
么，原本应当是肉月旁的这个〃胎〃。〃舌上白苔滑〃，就是舌上有白滑苔
这是阳虚寒凝的表现，〃难治〃，为什么难治呀？正衰邪实，攻补两难，
你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。
条，〃脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也〃，
脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳
明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，〃不往来
寒热〃说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明不
是少阳病，〃其有反静〃这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳明
病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊
恼，所以现在〃其人反静〃说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，太
阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是太
阳病，因此〃不往来寒热〃和〃其人反静〃就除外了少阳、除外了阳明，除
外了太阳，〃舌上胎滑者〃和上面的〃舌上白胎滑者〃是一个意思，它提示
了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说〃不可攻也〃，不可以
用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一会儿，
下节课讲。
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第33讲心下痞证（1）
第33讲心下痞证（1）
我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。
我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结症还
有一条原文，这就是167条。
打开讲义79页，看167条，〃病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入筋
者，此名脏结，死。〃病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个
痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，是
指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167
条所说的这个
