伤寒论释义-胡希恕-第13部分
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按：以上是胡老在1978年6月28日学术报告的讲稿。此虽是一次学术讲座，它实际是胡老一生研究、教授《伤寒论》的高度概括总结，代表了胡老研究《伤寒论》的主要成果，反映了胡老的主要学术观点。这里仅指出引人注目的几点：
一、提出《伤寒论》的主要渊源，“仲景著作基本是取材于《伊尹汤液经》”。
二、认为《伤寒论》的六经辨证不是脏腑经络辨证，而是八纲辨证。具体讲即病位和病情所涵盖的六类证：也即三阳证，为在表的阳证太阳证、在里的阳证阳明病、在半表半里的阳证少阳病；三阴证，为在表的阴证少阴病、在里的阴证太阴病、在半表半里的阴证厥阴病。
三、首倡方证辨证，方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。
四、为辨证施治定义：中医的辨证施治是：于患者病机一般的规律反应的基础上，而适应整体的、讲求疾病的通治方法。
五、驳后世注家谓六经之辨只限于伤寒之说，强调《伤寒论》的六经八纲辨证是辨万病的总纲。
胡希恕辨证体系框架
辨六经，析八纲，再辨证，后选方，此即胡先生的辨证体系框架。六经和八纲虽然是辨证的基础，并于此基础上即可制定施治的准则，不过，若说临床实际应用，这还是远远不够的。临证有无疗效，决定于方证对应与否。执一法，不如守一方，这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证重要性的概括。方证是《伤寒论》的精华，《伤寒论》中有以方名证的范例，如第34、101条“桂枝证”“柴胡证”等。从仲景六经病中同一经下的不同方证也可证明：方证较之证型更为直接、更为深入，且具有定性、定量的性质。如太阳病，即使得知是风寒、风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒或风热，都可能在人体产生或热或寒，或虚或实，或表或里的症状，分析症状所应归属的方证，才能明确当用方药。若发热、汗出、恶风、脉缓，则宜用桂枝汤；若无汗身体疼痛，脉紧而喘者，则宜用麻黄汤。这些方剂，虽都属太阳病的发汗剂，但各有其固定的适应证，若用得不恰当，不但无益，反而有害。六经之分，只概括了为病的表里（含半表半里在内）阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情。八纲虽为辨证的基础，但辨证宜从六经始，《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经辨证不只限于伤寒，乃是辨万病之总纲，而脏腑辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证只不过是六经辨证的扩展与延伸。不论是脏腑辨证、经络辨证，还是六经、八纲辨证，最终都要落实在方证上。因此胡先生认为方证辨证是六经、八纲辨证的继续，更是辨证的尖端，值得我们进一步挖掘与探究。
2． 胡希恕方证辨证实践举例
病例 丁某，男，36岁，病案号169559。初诊日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三个月。三月前因长途旅行乘火车，吃烧鸡喝啤酒，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割，阵阵发作。初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水有少量小便而尿道剧痛。到医院检查：尿红血球满视野。
用抗生素等治疗无效。现右腰痛，尿粉红色，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。中医诊断：淋证（膀胱湿热）。予猪苓汤加大黄、生薏米：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，阿胶9g，生薏米30g，大黄2g。1日1剂。
二诊日期8月19日。上药服3剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显而少腹两侧酸重，大便不畅。予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生牡蛎15g，桂枝9g，干姜6g，白芍药12g，当归9g，川芎9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻12g，生薏米30g，炙甘草6g，桑寄生30g。1日1剂。
三诊日期8月25日。上药服6剂，诸症已，但行膀胱镜检查及拍x线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，予8月16日方加金钱草60g。1日1剂。
四诊日期8月30日。上药服2剂后即出现尿道剧痛，排尿困难，见血块、黏液，不久排出黄豆大结石，而后尿道通畅。
本例初诊时，属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因右侧腰痛，为瘀血证，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显，而腰酸明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后，又出现尿道刺痛时，显现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草，使尿结石排出，诸症皆已。
本例与其说是辨证、辨病、辨症的典范，不如说是方证辨证的最佳注解。
3． 方证辨证的价值
刘渡舟 先生曾指出：“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方，方与证乃是伤寒学的关键”。黄煌 也曾感慨地说：“方证识别、药证识别，它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位。”陈易新等在研究证实质中亦谈到，“症”是“证”与“病”的具体表现，而且是研究“证”与“病”的一个很好的切人点。对于症的更精细更深入的研究不仅有助于提高辨证的准确性，还是“证”实质研究的一个重要途径。同时还指出，“证”是机体对疾病的反应性，不同反应性的个体在罹患同一疾病时不仅表现不尽相同，而且对药物的反应性也不同，即同一药物，治疗某病不同的证型的个体，会产生不同疗效。中医有“以方测证”的方法，通过“方”的作用部位和机理的研究，有助于“证”的研究。
虽然病、证分离于症是一种进步，但无视症状却是更大的退步。同一疾病而个体的突出症状可有不同，这可能就是证的内在差异。从某种意义上讲，辨病辨证的过程，也是辨症的过程。同是气虚证，由于病、症不同，临床用药自然有别。中医在应用降糖药的过程中，同时需要辨证选药与辨症选药，如：热者黄连，渴者乌梅。若出现兼症、兼病时，更需要方证的辨别，如：“下消”选六味，合并中风则选脉络宁。
周继旨 认为，中医在思维模式上确实是汲取了易理的重“三”崇“中”的思维精髓，通过具体阐释为可供实际操作的医学理论框架，即“三阳”“三阴”学说，具有极其重要的理论意义。王小平…6 的“藏腑关系系统说”以及张其成 ‘二三思维模型”也为我们进行从症识病、从症认证的研究提供了理论上的支持，并为方证相对论的研究打开了新的视野。所以说方证结合是辨证辨病的最终实现者及最后的落脚点。中医学生存的核心是临床疗效，药物是否对证（症、病），则是所有环节的关键。中医学的临床实践与理论构架必须依托于诊、治之桥梁——方证结合。这也是我们纪念胡希恕先生方证辨证学术思想的目的与意义。
正确理解伤寒论的六经，是解读伤寒论的前提，是学习经方的基础。有许多学者认为张仲景是根据《素问·热论》关于“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”以及“今夫热病者，皆伤寒之类也”等论述，创立了六经辨证论治体系。
其实，《伤寒论》和《内经》属于两个不同的医学流派、理论体系。因《伤寒论》序文中有“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论”这一内容，故历代诸多医家认为《伤寒论》的理论来源于内经，但历来医家以内经释伤寒，越解越难明。晋代皇甫谧指出：仲景论广《汤液经》而成《伤寒论》。陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》曰：昔南阳张机依此诸方，撰为《伤寒论》一部。现代钱超尘教授及近代的杨绍伊等经过考证后，均认为序中“撰用”以下的23字为后人所加，非仲景文字。近代伤寒大家胡希恕先生经过毕生实践及研究后明确提出《伤寒论》属于经方一脉，而《内经》属于针灸家言，二者源流不同。《伤寒论》并不是沿用了《内经》的理论，同样《伤寒论》的六经也不是来源于《内经》的六经。
伤寒属于经方一脉，属于经方的辨证论治体系。“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”《伤寒论》属于经方一脉，观《伤寒论》的辨证体系属于阴阳、表里、寒热、虚实的六经八纲辨证体系，而《内经》则属于脏腑经络理论体系。绝不能因为《伤寒论》中的六经之名同《内经》六经之名相同而认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。
六经理论具有系统性
《伤寒论》是由《汤液经》论广而成，故直接吸收和借鉴了《汤液经》。在古代朴素的辨证法、二分法、阴阳观等哲学理论的指导下创立了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证方法。在八纲的基础上，发展为六经的辨证方法体系。如“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”是阴阳观、寒热观。“当先解其外，外解已，乃可攻里”是表里观。“脉浮紧者宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗”、“脉浮、热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血”是虚实观。阴阳、寒热、虚实是病性，表里是病位，《伤寒论》在八纲的表里病位观的基础上发展为表、里、半表半里的病位观，这样将八纲发展为六经以更好的指导临床实践。
六经传变观点需要辩证看待
《伤寒论》第4条曰：“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条曰：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”其六经相传并不是《内经》的一日一传，而是根据症状来判断是否相传。《内经》六经相传变理论的依据是脏腑经络理论，《伤寒论》则重视症状学，和《内经》的理论基础不一样。
现代认为六经适用于外感伤寒的辨证论治。其实任何疾病作用于人体表现为证，都是通过邪气与正气的斗争表现出来的，疾病的产生是内、外因相互作用的结果，邪气侵袭人体，正气奋起抗争，表现为表证，若正气不支，则邪弱气尽腠理开，则邪气入半表半里、入里。入里之后，根据阳气的强弱，可以表现为里热或里寒，而绝非像《内经》所说的一日一传，传变如环无端，周而复始。《伤寒论》97条“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏”一句就明确指出了正邪相争的结果决定了相传。若正气强，可自汗出愈，如“冒家自汗出愈”。若正虚邪盛，则邪气入里。
不能拘泥于《伤寒论》条文的字面文字
《伤寒论》各经病内容篇幅不一，如太阳病篇详，而他经病篇相对为略，并不是太阳病篇所论述的内容都属于太阳病的，同理，绝不能说少阳篇的内容少，而忽略了少阳病的临床重要性，更不能因为厥阴病篇的方剂少，而认为厥阴病无方可治。六经是一个整体，仲景本意通过伤寒为例告诉我们六经这个辨证体系，故通过太阳病和他经病，可以总结、归纳出六经的实质内容。
《伤寒论》条文开头，常冠以某某病，如条文开头冠以的某某病，是提示可以见到该经病的症�
