医事+-第8部分

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有的医疗都以医院为中心，这很容易产生矛盾和冲突。
　　　　中国这种过分集中的医院服务，会产生更多服务的分裂和脱节，特别是让那些需要长期服务的病人很不满意。这种过分集中的医院服务，还很难产生平衡。但如果有了初级保健医生，病人会分散到这些医生的诊所，只有那些需要先进技术和专业服务的病人，才会进医院。这时，医院的定位变成了—只是在必要时提供专业的支持。
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　　　　让医学重返温情的西式“看门人”（2）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社“首先做一个朋友、一个心腹知己”，在中国不是没有过初级保健医生的影子。比如在合作医疗制度时广大农村里的赤脚医生，还有现在城市里的社区医生。只不过他们更多地类似全科医生的简短版，或者说，是不完全版。他们还没能构成病人与专科医生之间的桥梁、病人与医院之间的有力连接。
　　　　曾经在某个特定的历史时期，赤脚医生在中国农村中遍地开花。他们是取得当地农民信任的最简捷路径，能让来自当地农民中的“某些人既掌握来自村外的现代技术，又不脱离当地的人情伦理网络，让乡下人觉得是自己人掌握了外人的技术”（选自《再造“病人”》）。但这一角色后来和政治话语紧密相连。在鼎盛时期，《人民日报》几乎每隔一天就会有一篇和赤脚医生有关的报道。在这些报道中，他们的形象是：“与公社社员同等待遇，起早贪黑，一劳累就想起白求恩，且是和传统医疗不懈斗争的勇士。”他们是不戴口罩的医生，消除了广大中国农民对城里白大褂医生们的普遍反感。在一部电影《中国农村的赤脚医生》的宣传海报上，他们肩挎药箱、头戴斗笠、面孔黝黑、表情坚毅、赤脚走在田埂上。这一形象曾经风靡海内外，成为第三世界医疗界的英雄偶像。
　　　　赤脚医生们解决农民各个器官疾病的基本问题，甚至牲口生病也要管，但这一角色的根本缺陷在于没有专业的、正规的培训。在当时除了补贴赤脚医生工分，他们的劳动也没有和收入挂钩。这种角色尴尬的定位，注定了赤脚医生短命的历史。
　　　　而现在城市里的社区医生，由于收入和体系的限制，并没有能发挥他们最大的效用。如何把这样的社区医生设计成“低水平，广覆盖”，并能和大型医院里专业医生对接运转起来的“看门人”角色，也许需要更健全、有序的转诊制度和保险体系。
　　　　什么时候中国病人才能从医学那里得到温暖和安慰？什么时候中国病人才能节约看病的时间和费用？西式“看门人”的角色值得仔细研究。这样的角色可以安排设计，但更重要的是让他们能够安心扮演好这样的角色，还医学以温情，变无序为有序。
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　　　　从站在病床边，到躺在病床上（1）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社—当医生成为病人在医学故事里，可能最具有反讽意义的莫过于—医生和病人的角色转换，这其中，转换得最多的莫过于—当医生成为病人。这时的感同身受，胜过平日别人千言万语的描述。
　　　　在美国连续剧《急诊室的故事》（ER）里，马克。格林（Mark　Greene）是位能干、勤奋、敬业的医生。他从最初一名老练的住院总医生渐渐成长为主治医生，同时他的婚姻在电视剧的第二季里也开始经受波折。伴随马克的不仅仅是职业环境里和疾病的斗争，在他的生活里也不例外。比如，在第四季里，马克的妈妈得了中风，在第六季里，急诊室的电话响起，传来马克的妈妈去世的消息。又比如，在第六季末尾，马克又发现他爸爸得了肺癌，已经转移到肝脏。但这些都比不上在第七季里的惊讶。
　　　　在第七季里，我们亲眼目睹马克这位敬业的医生自己被脑肿瘤困扰。这时，曾经手里攥满了答案的医生马克成了病人马克，自己进入了那个充满无助、宿命、与疾病进行斗争的环境。他曾经胜券在握，现在，轮到别人手里掌握着信息。他曾经穿着一身白大褂挂着听诊器指点江山，但现在，他穿着病号服插着输液管，脆弱地躺在床上。处境瞬变，所有的冲突都暴露出来了。只是，《急诊室的故事》的编剧没忍心马克受折磨太久，他在第八季离开了急诊室，离开了人世，但这已足以让全世界的马克迷为之失声痛哭。
　　　　马克的经历毕竟是电视连续剧里虚构的故事，我们来看看一位叫爱德华。罗森邦（Edward　E。　Rosenbaum）的医生，晚年在美国西海岸的俄勒冈州的遭遇。
　　　　我自己生病时，就像我那些病人一样，希望自己的医生是神，可惜他们只是人。虽然如此，我还是希望他们能了解我生了什么病、我生病时的感受、我需要他们为我做什么。这些事他们都做得到，可是有些人就是不做。曾有人说，要想成为良医，自己必须先做病人。但我成为病人之前，已经行医50年，却等到生病时，才发现医生和病人根本就不是一路的。站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不相同。
　　　　年轻的罗森邦从医学院毕业后，在军队里服务了5年。他有过辉煌的从医历史，在第二次世界大战时，他担任美国陆军野战医院的内科副主任。在诺曼底登陆中，由于出色地承担了5个师的伤员抢救任务，他因此获得了嘉奖。战后，他回到了俄勒冈州自己开业。1948年，他成为美国俄勒冈健康科技大学（OHSU）风湿免疫科的开创人，是一位受人尊敬、颇有建树的内科医生。
　　　　这位行医50年、一家子出了9位医生的老教授沿着成功、辉煌一路走到晚年时，突然有一天，他得知自己患了喉癌。生活发生了改变。
　　　　命运突然把他扔到了病人的位置，他从“站在病床边”一下子变成“躺在病床上”。他重新审视着眼前的医学、医院和医生，顷刻之间它们获得了不同的意义—属于病人的意义。他回忆到：自己曾经作为医生高高在上，但成为癌症病人后，遭遇和心情与病人如出一辙—不敢面对疾病真相、被护士嘲笑“脖子短”、体检马虎了事、被别的医生误诊、医护人员无视他的尊严、眼前的医疗环境一味追求利润最大化……
　　　　而他自己也意识到，其实“这些问题当然是在我生病以前就已经存在的，可是直到自己成为病人以后，再度回来工作时，视野才被打开”。一个医生什么时候才能真切地体会到病人所面临的问题，可能竟是他成为病人的那一天。
　　　　老罗医生描述，在他做医生时，他习惯自己做出攸关病人生死的决定，习惯拥有权力的自豪和荣耀：“我向来习惯发号施令，可是现在的我却完全没有指挥权。接受医学训练的过程，有好几年必须听命于人，以我来说，就花了14年：4年在医学院念书，5年住院医师的训练，5年在军中服役。14年仰人鼻息的生活，不断说：”是，长官；不是，长官；您说得对，长官。‘倏忽间，训练结束了，一切都由你自己作主，必须自己做出关乎病人生死的决定。刚开始会觉得害怕，可是你逐渐习惯权力的滋味、被人捧上天的荣耀，你喜欢这种生活，你很快就不能容忍别人不同的意见。“
　　　　可在他不是医生而是病人的时候，这些权力感消失无踪：“历经五周治疗，我已经不再是医生了。几个月前我还是有权有位的名医，那时她一定会对我彬彬有礼，而现在我只是个病人，再过不了多久，她恐怕就要省掉‘先生’两字，直接叫我的名字了。我忽然警觉自己以前也是如此。在医疗体系里，我们通常对病人直呼其名。我们自己保有‘医生’或‘护士’的头衔，而病人却连头衔也得不到尊重。我是不是也常常这样对病人呢？没错，经常如此。”
　　　　成为病人的他，尽管认识几个熟人，但也像所有病人一样，都在做同一件事—等待，等待，再等待。“我也很气我的医生，每次都让我等一个小时，看病却只花五分钟。我虽然生气，却没有抱怨出来，你知道为什么吗？hzyben制作sjshu/？a=hzyben因为50年来，我也是这样对待我的病人。我开始了解为什么病人看医生会觉得很受挫：花25元听医生打招呼和说再见。可是我也了解医生的处境，当医生一天要看20~30个病人，日复一日，久了就变成例行公事。所以，医生需要病人提醒才会注意新的问题，可是病人又不敢多说什么，生怕伟大的医师听了会不高兴。”
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　　　　从站在病床边，到躺在病床上（2）
　　　　连载：医事作者：讴歌出版社：北京出版社处在“病人”角色的他，终于意识到一点点同理心对病人意味深远：“坦白说，我向来对那些误解医生的话和表情的病人，有点轻视之意。可是，我自己是经验老到的医生，却也犯了同样的错误。病人实在是很脆弱的，他们需要的是用清楚而口语化的言词来解释他们的病情，即便如此，他们还是会注意医生的一言一行，看看有没有弦外之音。对这种情形，也许没有什么好办法，但是，一点点同理心可能就会有所帮助。”
　　　　这位德高望重的医生生病后，还经历了两次被医生“误诊”的倒霉经历：“我的病情被两位医师朋友给耽误了，当我把健康交给他们的时候，却没有运用自己的判断，可是，病人不就应该这样信任医师吗？我不也向来这样要求病人，要病人信赖我的专业判断吗？我觉得我的脑袋嗡嗡作响。我唯一的选择就是要找最好的医师为我治疗。”
　　　　他本可以控告误诊的医生，但回想自己从医这么多年，从没被病人控告过，但肯定也犯过类似的错误。就像他说的：“眼前每一次痛苦经历，都能让我设身处地地想起当年自己行医时的情形，我更愿意把这些经历告诉自己和年轻的医生，成为他们日后行医的教材。”
　　　　当生活给了罗森邦医生“站在病床边”和“躺在病床上”这两种截然不同的视角和经历后，他在《亲尝我自己的药方》（A　Taste　of　My　Own　Medicine）的序言中如此作结：“如果我能从头来过的话，我会以完全不同的方式行医，很不幸的是，生命不给人这种重新来过的机会。我能做的，就是告诉你，在我身上发生了什么事，希望你我都能从中得到教训。”
　　　　凑巧的是，一位儿科医生在叙述自己患白血病的经历时，也起名叫《我自己的药方》（My　Own　Medicine）。这是位专门研究囊肿性纤维化的儿童肺科医生，还是位受过专业训练的100英里长跑选手。在42岁时，他突然被诊断为多毛细胞白血病—一种少见的慢性白血病，存活率很低。“我曾经习惯于掌控自己的生命，更不用说我病人的生命。”这位儿科医生，当他自己面对死亡、承受恐惧和痛苦时，仿佛真正进入了他那些年轻的病人们的世界。
　　　　1991年，一部叫做《再生之旅》（The　Doctor）的电影，由迪斯尼工作室发行。电影根据罗森邦医生的书《亲尝我自己的药方》改编而成。在几十年的行医生涯中，这位医生曾经面对面挽救了成千上万的生命；这次，他又通过书和电影感动了上百万人。
　　　　坐在黑暗里的观众们，亲眼看见一个平凡人突然被置身于充满张力的环境中，种种矛盾和冲突刹那间暴露了出来，引发着主人公一连串关于医学、医生、医院的思考，也触动了观众自己