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第21部分

120-伤寒恒论-第21部分

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若胃中虛冷,不能食者,則中陽自敗,較前證更重,飲水則呃逆,非重劑附子理中湯加吳茱萸以救之不可。若投以尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯,決不能奏功也。

二十六、陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者①,此以久虛故也。原文196

①於“其身……”句:形容身癢之狀。

鄭論:陽明法多汗者,以其內有熱也。熱蒸於內則汗出。其無汗,身如蟲行狀者,內無大熱,而氣機拂郁於皮膚,由表陽太弱,不能呋鲆病

【闡釋】陽明病因是熱薰蒸,津液被迫,本應多汗,今反無汗,此不但陰虧,津液不足,更兼陽虛失其溫化之力,不能使汗達表,致汁液欲出不得,故有身癢如蟲行皮膚的感覺。此證宜用《金匱》防己黃芪湯略加麻黃,使汗從皮中外泄則愈。

二十七、陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198

鄭論:按頭眩,能食而咳,咽痛,皆緣邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火雖盛,而未上攻也,更宜察之。

【闡釋】本條不惡寒而能食,其為陽明證中風無疑。由於風熱之邪上幹,所以頭眩,犯肺所以咳嗽,咽喉為呼吸之門戶,肺受熱侵,自必影響及咽,故咽痛。若不咳,說明肺未受熱侵,故咽亦不痛。

二十八、陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。原文197

鄭論:陽明病固屬多汗,今無汗而小便利,雖雲陽明病,其實內無熱也。二三日嘔而咳,至手足厥,苦頭痛者,必是陰邪上幹清道,椋溥行之機耳。果係陽厥,則茫⒙曇簦笥卸☉{。又曰:不嘔不咳不厥者,頭不痛,可知全係陰邪上幹清道無疑。學者切不可執定一陽明而即斷為熱證一邊看去,則得矣。

【闡釋】本條是陽明中寒,陽虛陰盛,挾有飲邪。有如鄭氏所雲:“必是陰邪上幹清道,椋溥行之機耳”。由於胃陽衰弱,水飲內聚,胃失降下,上逆則嘔,射肺則咳,胃主四肢,不能溫於四末,則手足厥冷;水寒上逆,必患頭痛;小便自利,正反映本病陽虛陰盛的真相。筆者認為可用溫中化飲降逆之理中湯加吳茱萸、半夏治之,則咳嘔、手足厥冷、頭痛等證自愈。

二十九、陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。原文228

鄭論:既雲下之,其邪熱必由下而解,自然茫o身涼。,方可全瘳。茲稱其外有熱,手足尚溫,必然肌肉之間,而邪未盡解,雖未結胸,是邪熱未伏於隔間耳。其人心中懊憹,是裏氣雖因下而稍舒,但表分之邪氣拂鬱未暢,暢則曠怡,不暢則心煩不安,此懊憹之所由來也。饑不欲食者,是脾氣已虛,而胃氣不摺<嬷^汗出者,陽氣發洩於上,有從上解之機也。但梔豉湯,雖曰交通水火,似覺未恰。

余意當於茫⑻幪狡涫⑺ィ瑹嶂⑹ⅲ瑢徠湔婕伲闹脩潱科涮搶崳怪獠∨c不解病,詳其底蘊,又於口之飲熱飲冷,二便之利與不利處搜求,自然得其要也。此以梔豉湯,是為有熱者言之,而非為虛寒者言之也。學者不可專懀囊欢Z,以論藥論方,則得一貫之旨矣。

【闡釋】鄭氏對此條之論釋,與歷代注家不同,著重陽虛一面,故說:“此以梔豉湯,是為有熱者言之,而非為虛寒者言之也。”若茫⒉蛔悖款ň肱P,聲低息短,少氣懶言,喜飲熱湯,二便自利等情,此下傷脾胃,心中懊憹,饑不能食,頭汗出者,乃陽虛也,梔豉湯不可用也。法當扶陽,交通水火,白通湯為適當之方劑;或理脾開胃,兼以扶陽,附子理中湯可用。

三十、陽明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202

鄭論:據口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不嚥,又非實火之驗,斷為必衄者,邪實之候說法也。漱水而不嚥者,斷無有必衄之證也。此證似非陽明,乃少陰之證也。姑言之,以待高明。

【闡釋】口中乾燥與口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非實火。而又曰“此必衄,邪實之候也。”其說兩相矛盾。歷代注家,牽強注釋,殊不可從。

鄭氏說:“此證似非陽明,乃少陰之證也。”舒馳遠《傷寒集注》雲:“漱水不欲嚥,當是裏陽衰乏,不能熏騰津液之故,此屬少陰。奈何指為陽明病乎?”可與鄭說互參。

三十一、茫“l熱,口幹鼻燥,能食〔者〕,則衄。原文227

鄭論:按茫“l熱,風熱在表也,口燥鼻幹,熱入陽明也。能食則衄,胃氣健而鼓動,便可以從衄解也。

【闡釋】鼻衄,有解病佳兆者。口幹鼻燥,能食,雖陽明裏證未全成,陽明內熱已太盛,熱甚則上逆,上逆則引血,血上則衄,熱邪亦隨之而泄。近世醫家以衄為紅汗者,正以其泄鬱熱故也。鬱熱泄則自愈。

三十二、陽明病,發熱汗出者,此為熱越①不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水潱撸藶轲鰺嵩谘Y②身必發黃,茵陳蒿湯主之。原文236

①熱越:裏熱發越於外之意。

②瘀熱:即邪熱鬱滯的意思。

鄭論:條中所言熱外越者,不發黃,是因汗出,知其表氣通,而熱得外泄故也。若頭汗出,身無汗,小便不利,渴欲飲水者,此是熱伏於內,抑鬱太甚,而邪無由路出,故成陽黃之候,茵陳蒿湯主之,實為的證之方,妥切之甚者也。

【闡釋】此節乃陽明濕熱郁蒸發黃的證狀。若但頭汗出,周身洠в泻梗瑒t熱不得越;小便不利,由濕無出路,邪熱既不能外達,水濕又無從下泄,水濕與熱邪相蒸不解,郁而不達,身心發黃,治以茵陳蒿湯,苦寒通泄,使濕熱之邪從小便而出,濕去熱清,則發黃自愈。

茵陳蒿湯方(校補)

茵陳蒿六兩梔子十四枚(擘)大黃二兩(去皮)上三味,以水一鬥二升,先煮茵陳,減六升,內二味,煮取三升,去渣,分三服。小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也。

【方解及其應用範圍】濕熱瘀裏,蒸發而外見黃色,用茵陳苦寒清濕而解鬱熱,佐梔子清利三焦,以通水道,以大黃除胃熱,導火下行兼清血分中之熱。三味合用,使瘀熱濕濁,從小便而出,濕熱一泄、則發黃自愈。《傷寒》《金匱》二書中,分黃疸為陰陽兩綱,敍述簡略,僅根據皮膚黃染情況來辨陰陽。凡身目俱黃,黃如橘子色澤鮮明,小便不利,色黃赤而短少,腹脹食少,厭油食,舌苔黃膩,茫瑪嫡撸瑸殛桙S。

無論其為現代醫學所稱之急性黃疸型傳染肝炎,濕熱偏盛的慢性肝炎,肝膽道感染,膽道結石等病見陽黃證者,都可用本方加減治療。

三十三、陽明病,面合色赤①,不可攻之。(攻之則)必發熱,色黃〔者〕,小便不利也。原文206

①面合色赤:即面色通赤。

鄭論:據陽明而面赤色,又當察其可攻與不可攻,如氣粗面赤,唇焦,飲冷甚者,宜攻之;若雖面赤而無熱象足征,又不可攻,攻之則必發熱者,是真陽因攻而浮於上,浮於上,即不能化下焦之陰,小便亦見不利。學者切勿執一陽明病,而定為熱證,妄施攻下也。此條所謂不可攻,攻之則必發熱,焉知非(帶)〔戴〕陽而何?

【闡釋】邪熱怫鬱在經,禁用攻下,铡ハ拢厝话l熱,肌膚發黃而且小便不利。因铡ザ姶俗C,欲救其失,茵陳五苓散可用。鄭氏更論及“雖面赤而無熱象足征,又不可攻,攻之則必發熱者,是真陽因攻而浮於上,……焉知非戴陽而何?”戴陽乃危證,救逆之法,非大劑回陽不可。

三十四、陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發黃。原文199

鄭論:邪至陽明而從熱化,無汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑鬱於中而懊憹,懊憹者,心不安之謂,所以斷其必發黃也。

【闡釋】陽明病洠в泻钩觯菨駸岵荒芡馍ⅲ恍”悴焕瑤姿疂癫荒芟滦小

濕與熱蒸於內,則身體發黃。原文未出方劑,似宜麻黃連翹赤小豆湯外發內利;或梔子豉湯以清裏而達表,則身黃自退。

三十五、陽明病,被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。原文200

鄭論:陽明本屬(躁)〔燥〕地,又得陽邪,又眩换穑饎輧裙ィ”悴煌ǎ瑹嵝盁o從下泄,遏熱太甚,是以決其必發黃也。

【闡釋】陽明病,無汗,本應以葛根湯發其汗,今竟以火劫取汗,則熱邪愈熾,津液被束,無眩獠寂c下滲矣,其身必發黃。原文未出方治,根據辨證,必須清熱利濕,梔子柏皮湯主之。

三十六、陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。①但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。原文216

①血室:各家見解不一,有的認為是沖茫械恼J為是肝臟,有的認為是子宮,所說都均有一定理由,顧名思義,要不外血液儲留之處,三者均有連帶關係,不需強分。又少陽篇18條所指“血室”即子宮。

鄭論:據陽明而稱下血,必是胃中有熱,逼血下行耳。譫語者,熱氣乘心,神無所主也。茲雲熱入血室,夫膀胱之外,乃為血海,又稱血室,此病係在陽明大腸,何得直指之為血室乎?何得刺期門穴乎?但下血一(等)〔證〕,有果係熱逼血下行者,必有熱象可征。譫語一證,有陽虛、陰虛、脾虛之異。更有下血、譫語而將脫者,不得總統言之,學者務宜細心探求則得矣。

【闡釋】本證由於邪熱熾盛,血為熱擾,故便血;內熱蒸騰,故頭汗出;熱氣乘心,神無所主,故譫語。鄭氏按稱:“此病係在陽明大腸,何得直指之為血室乎?何得刺期門穴乎?……務宜細心探求則得矣,”筆者信而從之。

三十七、陽明證,其人(善)〔喜〕忘者①,必有畜血②,所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,糞雖(難)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵當湯(主)〔下〕之。原文237

①喜忘:喜作善字解,言語動靜隨過隨忘,即健忘之意。

②畜血:畜與蓄字同,瘀血停留叫蓄血。

鄭論:據善忘緣因瘀血所致,瘀滯不行,氣血不得流通,神明寓於氣血之中,為氣血之主。今為瘀血所阻,氣血不得流通,神明每多昏懀陨仆鴶嘀鲅_乎不爽。但蓄血在太陽,驗之於小便,其人如狂;蓄血在陽明,驗之於大腸,其色必黑,大便色黑者,蓄血之驗也。

【闡釋】太陽蓄血證是太陽之邪熱隨經入腑與血相結,以致出現少腹急結,或鞕滿,小便利,如狂、發狂等證候。陽明蓄血證是陽明邪熱與宿有的瘀血相結,故令善忘。二者證狀不同,因蓄血擾亂神志則一。辨太陽蓄血證在小便之利與不利,辨陽明蓄血證在大便之黑與不黑、難與不難。兩者的病理機轉都是屬於邪熱與血相結,所以都可用抵當湯下之。

三十八、病人無表裏證,發熱七八日,雖茫嫡撸上轮<倭钜严拢}數不解,合熱則消穀善饑,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵當湯。若茫龜挡唤猓拢ɡ┎恢梗貐f熱(而)便膿血也。原文257、258

鄭論:既稱無表裏證,即不在發表之例,即不在攻下之例,雖茫担傄酗L熱病情足征,庶可相機施治。

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