120-伤寒恒论-第31部分

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當從末議，不可混為一證也。原文主真武湯，是重寒水阻滯而設，學者不可固執，總在扶陽驅陰為要。

【闡釋】少陰病，腹痛是寒盛於內，小便不利是水不下行，四肢沉重疼痛是濕侵於外，自下利是水溢於內。此皆由陽虛不能化氣所致。真武湯主要作用在溫經扶陽，而不在利水，陽旺則寒水自然潛消。

真武湯方（校補）

茯苓三兩芍藥三兩白朮二兩生薑三兩（切）附子一枚（炮去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，乾薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑足前為半斤。

【方解及其應用範圍】本方有溫有行，陰陽兩眨�，為溫陽行水之首選方。附子辛熱以壯腎陽，使水有所主；白朮之燥以健脾，使水有所制；生薑辛散，佐附子以補陽，于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白朮健脾，于制水中有利水作用；本病腎陽既虛，腎陰也虧，附子、芍藥同用，兼能回陽保陰，但又以回陽行水為主。本方應用範圍較廣，凡是腎陽虛，因寒水而致的腹痛，小便不利，大便下利，腎炎、水模А⑿牧λソ咭约坝伸缎翜匕l汗太過而致汗多亡陽的頭眩心下悸，肉膶筋惕等證，效果顯著。筆者用之以治腎陽虛水泛為痰之咳嗽、哮喘，獲得滿意療效。

十六、少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，茫�微欲絕，〔身〕反不惡寒，其人面（赤色）〔色赤〕，或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止茫�不出者，通茫�四逆湯主之（若茫�即出者，愈）。原文317

鄭論：按下利清穀，其人面色赤，裏寒外熱，厥逆，茫�微欲絕，種種病形，皆是危亡之候，但其人身反不惡寒，其陽猶在，尚未離根；若惡寒身重甚，陽已離根，招之不易，服（白）通〔茫�四逆〕湯，其茫�即出而緩者生，其茫�暴出者死。

【闡釋】本條之少陰病，實陰盛格陽於外之真寒假熱證。原文所載各證，皆是危亡之候。至茫�微欲絕，較之四逆湯證的茫�象不過沉或微細為嚴重。整個證狀或病情上都較四逆湯為重，故于四逆湯內倍用乾薑，並加重附子用量，以急驅內寒，挽行將越脫之陽氣。鄭氏說：“服通茫�四逆湯，其茫�即出而緩者生，其茫�暴出者死。”其意與前十四條同。

通茫�四逆湯方（校補）

甘草二兩（炙）附子大者一枚（生用、去皮、破八片）乾薑三兩，強人可用四兩上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，其茫�即出者愈。面赤色者，加剩Ь徘o。腹中痛者，去剩Ъ由炙幎�兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止茫�不出者，去桔梗加入參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【方解及其應用範圍】本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量，作用與四逆湯相同，但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重，故加重其劑量。陳修園謂：“陽氣不能咝校�宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛于下，格陽於上，宜白通湯；陰盛于內，格陽於外，宜通茫�四逆湯。蓋以生氣既離，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能急呼散陽而使返耶！故倍用乾薑，而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當薑附之猛，還借甘草以收全功也”，允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。筆者治一初起惡寒發熱之患者，铡�以為表實證，服麻黃湯而病不愈。體溫在39℃左右，雖熱而不思飲，腹中痛，下肢冷，茫�輕按浮大，重按則無，舌伲�淡，苔白，故斷為陰盛隔陽之證，以大劑通茫�四逆湯治之，連服四劑，體溫降至37℃，腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味眨�理，鞏固療效，連服十劑而停藥。

十七、少陰病，茫�沉者，急溫之，〔宜〕四逆（輩）〔湯〕。原文323

鄭論：按少陰而見茫�沉，裏寒甚已，法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。

【闡釋】少陰病茫�本微細，今者輕取之微茫�不見，重取之細茫齼和觯�伏匿而至於沉，此寒邪深中於裏，殆將入髒；則身重欲寐，下利、厥逆等證俱包括在內，實即危亡之候，“急溫之”之意，為不可緩矣。如鄭氏所說：“法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。”

十八、少陰病，飲食入口（即）〔則〕吐，心中溫溫欲吐①，眩�不能吐，始得之，手足寒，茫�弦遲者，此胸中實，不可下〔也〕，當吐之。若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也，（急）〔當〕溫之，宜四逆（輩）〔湯〕。原文324

①溫溫：同慍慍，即欲吐不吐，心中自覺泛泛不適的形容辭。

鄭論：按飲食入口即吐，有寒逆熱逆之別，此則手足寒，而茫�見弦遲，是寒飲上逆之候。而非熱逆之候。既屬寒逆，法當溫中降逆，故雲不可吐，不可下，主以四逆輩，實千古不易之確論也。

【闡釋】此節乃少陰病胸中有痰實與膈上有寒飲的辨證和治療。鄭氏所論不夠全面，茲特辨而明之。因胸中有痰涎等實邪阻滯，飲食入口則吐；而心中慍慍欲吐，眩�不能吐，此宿痰膠滯；手足寒是胸陽為痰濁所阻，不能通於四肢也；弦茫�主痰飲，弦而兼遲，是痰濁阻遏，陽氣不布之象；胸中邪實，非攻下之劑所能驅除。《內經》謂：“其高者因而越之”，故當吐也，瓜蒂散證是也。但筆者用白等芩畠龋�飲者即吐痰涎，較瓜蒂散簡便易行，屢用屢效者。若膈上有寒飲，證見幹嘔，此屬陽氣不化之寒飲。病痰飲者，當以溫藥和之，宜四逆湯以溫之，則寒去胃和，故不可吐也。

十九、少陰病，下利，茫�微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者②，當溫其上，灸之。原文325

②必數更衣，反少者：大便次數多而量反少。

鄭論：按少陰下利茫�微者，陽氣虛也。茫凉�者，陰血弱也。嘔者，陰氣上逆也。汗出，陽亡於外也。必數更衣，陽從下陷也。灸其上者，下病上取，以升其陽，不使下陷也。

【闡釋】此節為陰虛血少而汗出亡陽者，用灸法以急救回陽也。鄭氏之按是正確的。灸其上者，百會穴是也。灸百會穴確有升陽作用，療效可靠。舉凡一切陽虛下陷的疾患，都可灸百會穴，不但起下陷之陽，並且有交通陰陽之妙。要知本證雖為陰陽兩虛，仍以陽虛為急，若以湯劑治療，即可選陰陽兼顧的方劑，四逆加人參湯可治之。

二十、少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死；茫�不至者，灸少陰七壯①。原文292

①灸少陰：就是灸少陰經茫�所循行的穴位。七壯：每艾灸一炷為一壯，七壯，灸七個艾炷。

鄭論：按吐利而手足不逆冷者，陽尚未亡也，反發熱者，雖在不死之例，而陽已發於外也，急宜招之。倘發熱兼見汗出，則殆矣，所幸者無汗，故曰灸之，實以助陽也。

【闡釋】此節論少陰病陽眩�可治，茫�不至者可灸。手足不逆冷，反發熱者，此陽氣來眩�也。茫�不至者，由於吐利交作，正氣暴虛，致茫�一時不能接續，灸少陰太谿穴、湧泉穴；如欲其回陽驅陰，更可灸關元、氣海穴，以通陽眩�茫�。正如鄭氏所說：“灸之實以助陽也。”凡此等證，內服與艾灸，可以並行不悖，湯劑可選用四逆輩。

二十一、少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文295

鄭論：按惡寒、身踡而利，陽氣下趨已甚，又見手足逆冷，陽將盡也，法在不治之例，能急溫之，手足能溫者，尚可不死。原文雖雲不治，醫者亦不得束手旁觀，能無僥倖之一愈也。

【闡釋】少陰病，純陰無陽者為不治。鄭氏說：“雖雲不治，醫者亦不得束手旁觀，能無僥倖之一愈也。”筆者認為急投大劑四逆、白通一類方劑，或可挽救十之一二。舒馳遠說：“此證尚未至汗出息高，急投四逆加人參湯，或者不死”。

二十二、少陰病，吐利（煩燥）〔躁煩〕，四逆者，死。原文296

鄭論：按此條係吳茱萸湯證，何以前不言死，而此言死也，又見其四逆故也。

【闡釋】此條與前12條吳茱萸湯證相同，何以前不言死，而此言死也，何故？必是已用理中、四逆、白通諸湯治之不愈，轉加躁煩，四肢厥逆，不死何待？亦即鄭氏所說：“又見其四逆故也”。非死不可。

二十三、少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者①，死。原文297

①自冒：冒者，如以物蔽目的意思，這裏是指眼發昏黑，目無所見的昏暈而言。

鄭論：按下利既止，應乎不死，此以死論者，以其時時頭眩自冒，冒者何？是陽欲從上脫也。諸書雲：“陽回利止則生，陰盡利止則死”。餘觀此條，時時眩冒，陽將脫而未脫，急急回陽，或者可救。總之陽回利止，精神健旺，陰盡利止，精神憊極，大有攸分。

【闡釋】下利雖止，而頭眩，時時自冒，是陰竭于下，陽欲脫於上之極危候，急投大劑回陽之品，如鄭氏所說：“陽將脫而未脫，急急回陽，或者可救”之謂矣。

二十四、少陰病，四逆，惡寒而身踡，茫�不至，（而）〔不〕煩而（燥）〔躁〕者，死。原文298

鄭論：按惡寒、身踡四逆，陽衰已極之候，況茫�既不至，陽已不能達於外也，兼見煩（燥）〔躁〕，煩出於心，（燥）〔躁〕出於腎，心腎不交，方有此候，今竟如是，其人安得不死？

【闡釋】鄭氏據原文以釋，是正確的，最後曰：“其人安得不死”。筆者認為少陰一證，但令有一線微陽，即有再生之機，醫者志在救危，可用重劑通茫�四逆湯救危亡于萬一，以盡醫者天職。

二十五、少陰病，六七日，息高者②，死。原文299

②息高：指呼吸湵恚�不能作深長的呼吸，甚至呼氣多而吸氣少的意

鄭論：按息高而在陽明，未犯少陰，尚可不死。若在少陰，少陰乃根本之地，先天之真陽寄焉，真陽喜藏而不喜露，今見息高，是腎氣上奔，陰陽離絕，危亡轉瞬，故知其必死。又曰：陽明少陰從何分別乎？陽明者，胃茫�鼓指，而尺茫�沉細，口熱氣粗，多係有餘；若少陰者，尺大而空，或弦勁鼓指，爪、甲、唇、舌青黑，遺尿等形，多係純陰無陽，故知之也。更有新久之不同，病形之迥異為別。

【闡釋】息高有陽明少陰之別，陽明多係有餘之證，少陰則為純陰無陽。少陰病而見息高，此腎氣下絕，肺氣上脫，為上下離絕之象，故知其必死。若能於六七日之前，見微知機，用大劑通茫�四逆湯加收固腎氣藥品治之，或可免於死亡。至鄭氏所釋陽明、少陰息高之分，則可指導臨證。

二十六、少陰病、茫�微、細、沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，眩裏┰瓴坏门P寐者，死。原文300

鄭論：按欲臥而轉至不得臥，陰陽不交甚已，又加以煩躁自利，安得不死？

【闡釋】茫�微、細、沉，但欲臥，是少陰本證。汗出不煩是陽氣外亡，自欲吐為陰邪上逆。蓋至此未為死證，當急用四逆、白通回陽以救之。若失此不治，至五六日，如鄭氏所釋：“陰陽不交甚已，又加以煩躁自利，安得不死？”此即陽虛已脫，陰盛轉加，陰陽離絕而死矣。

二十七、少陰負趺陽者①，為順也。原文362後段

①少陰負趺陽：茫�小於趺陽茫�。少陰即太谿茫�，趺陽即沖陽茫�。少陰負趺陽，謂太谿茫�小於趺陽茫�

鄭論：按少陰為水髒，趺陽為土髒，今少陰負趺陽者，土足以制水，