680-增补评注柳选医桉-第20部分
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炒三两归身酒炒三两白芍炒二两 石决明煅四两
上药为末，炼蜜打和为丸，晒干，泛上后药：
香附三两分三分一分盐水炒，一分醋炒、一分蜜水炒 陈皮盐水炒七钱 沉香三钱 神曲一两
上药为末，用橘叶汤泛上前丸为衣。
诒按：以补药为丸，而以和气之药末，泛上为衣，与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取，而心思灵巧，可备一格。
邓评：药用外廓，固一巧法。然证见腹满，阴柔之品，终虑碍脾。愚拟一方于下，以备同学采择：
川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。
孙评：喻西昌外廓之法，用姜附猛烈，用参苓为衣，过胃入下，始露威灵，其法本巧；今则以呆滞为心，而以流动为衣，仿其意而变通之，真善读书者也。
夜凉昼热，热在上午，此东垣所谓劳倦伤脾之证也。上午热，属气虚，用补中益气汤，补气升。
补中益气汤 加神曲 茯苓
诒按：论证立方，如开门见山，心目俱朗。
邓评：热在上午，责之阳气，斯为不易之理。惟虚而发热，当或有形寒见证。此病本尚未咳，咳则升柴不宜用也。
寒邪伤阳，亦每多上午寒热。
泄为脾病，呕为胃病，脾胃属土，居中而司升降。脾宜升，不升则泄；胃宜降，不降则呕；土衰则木横，木横而土益衰。高年当此，颇虑土败木贼。古人治肝，当先实脾。况兹土弱，尤当先补其中，稍佐平肝可也。
理中汤 加茯苓 橘饼
诒按：案语理明词达，方法切实不浮。但既有呕恶见证，则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。
邓评：治肝实脾，原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏，柳师增味颇合，如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味，均可临时选用。
孙评：木横则土益衰，所以柳氏加瓜、芍平肝，于土亦有益。大有见解
有时惊悸，有时肌肉顽木，或一日溏泄数次，或数日一大便而坚干，惟小便常红。此心气郁结，脾气失运，失运则生湿，郁结则聚火，火则伤津，湿则阻气，而气机不利矣。拟荆公妙香散加味，以补益心脾。
山药 洋参 黄芪 茯神 赤苓 桔梗 炙草 远志 麝香 朱砂 木香 川连麦冬
上药为末，用藿香陈皮汤泛丸，每服三钱，开水送下。
诒按：专主心脾立论，思路精确。
邓评：此症心肝有亢火，脾家聚湿饮，大便之或泄或结，即湿与火之造偏也。 引用是方，不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜，于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。
血不养心，则心悸少寐；胃有寒饮，则呕吐清水；虚火烁金则咽痛，肝木乘中则腹胀。此时调剂，最难熨贴。盖补养心血之药，多嫌其滞；清降虚火之药，又恐其滋；欲除胃寒，虑其温燥劫液；欲平肝木，恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法，专治其胃，以胃为气血之乡，土为万物之母，一举而三善备焉。请试服之。
党参 冬术 茯苓 半夏 枣仁 扁豆 陈皮 山药 秫米
诒按：于无可措手中，寻出养胃一法，自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麦冬以清肺，似更周匝。
邓评：此种医案，便觉强做无归束，参合症情，总由木火郁冲，宜增疏泄之品治之，方内山药、党参，尚嫌其滞。
孙评：牡蛎一味，似属妙品。
骨格瘦小，先天元气不足。夏秋寒热，至今不已，脉细数弱，气血两亏。头不痛而但身痛，或口沃清水，此胃阳虚惫也。当商温补，仿东垣法。
党参茯苓 陈皮 桂枝柴胡 黄芪半夏 神曲 当归 干姜砂仁
诒按：少阳生气被郁，故寒热不已。东垣升阳益胃法，用之恰合，加于姜者，助胃阳也。
邓评t脉既细数，似宜兼养营阴。不及转方为妥善。
孙评。认定身痛想法，此系久病。若暴感，宜疏邪而不宜补。
似可从原方增白术。
再诊；前方补中益胃．温卫气，开腠理，诸恙皆减，仍依前法。
前方去神曲 干姜加白术 白芍
卫气虚则洒洒恶寒，营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦，总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃，不必治肝而肝自驯矣。
党参 冬术 当归 川贝 黄芪 茯苓 白芍 陈皮玫瑰花
诒按；为虚损证，探原立论，方亦精到。
邓评：观方论，似挟肝经之气火，荆金致咳、乘中作胀之义。
营阴内亏，头眩心嘈，下午微寒内热，能食无力。胃'中有热则消谷，脾虚气弱则无力也。
党参 沙苑 茯苓 川连 枣仁 知母 女贞子 白芍 冬术 麦冬 竹茹
诒按：此虚损初萌之侯，因脾虚气弱，未便滋补耳。
邓评：此症究属阴虚为重，既以善消能食，冬术宜易生地。
左脉空大，肾水亏也；倦怠无力，脾气弱也；食少则阴虚，阴虚生内热，证属内伤。
补中益气汤加黑山栀 白芍
另六味丸每朝服四钱
诒按：补中益气补脾气，六味补肾阴，立法颇切实。惟左脉空大，方中升柴两味，尚宜斟酌耳。
邓评，左脉空大，不但肾水亏，更知肝阳旺，若再投以升柴，深恐阳升至极，而卒致晕厥矣。
孙评，阴虚内热，黑栀当商，易骨皮何如？
思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气。归脾汤，补脾之营也；补中益气汤，补脾之气也，今将二方，并合服之。
党参 黄芪 冬术 茯神 归身 炙甘草砂仁 枣仁升麻 柴胡 木香 半夏 陈皮
诒按：同是脾病，而病原用药，确有气营之别。一经指点，便觉头头是道。
邓评；方用枣仁之酸敛，想由神魂不宁。然势必难任升柴，还望商诸博雅。
孙评：伤营则午后内热，伤气则倦怠乏力。'
肾气虚逆，非滋不纳；脾弱运迟，滋则呆滞。然则如何而可？日补肾之阳，即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。
熟地附子三分炒五味子 茯苓 山药 肉桂心 麦冬元米炒 牛膝盐承炒山萸肉 陈皮紫石英 补骨脂盐水炒胡桃肉
诒按：补肾即可补脾，益火以生土也，用肾气丸恰合。
邓评：若肝肾无亢火者，惟以此法为上策。经是加减，较原方更觉切实。
孙评t须看其将两面合成一气之法。
久病之躯，去冬常患火升。交春木旺，肝胆阳升无制。倏忽寒热，头面红肿，延及四肢，掀热痒痛，殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来，肿势已减。四五日前，偶然裸体伤风，遂增咳嗽音哑痰多，口干舌白，续发寒热，胃气从此不醒，元气愈觉难支，风火交煽，痰浊复甚，阴滓消涸，阳不潜藏。此时清火养阴，计非不善，抑恐滋则碍脾；化痰扶正，势所必需，又恐燥则伤液。立法但取其轻灵，用药先求其无过。
北沙参 知母 鲜生地 蛤壳 海浮石 蝉衣 豆卷 青果 海蜇 地栗 百合
另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分
原注：上方《金匮》百合知母地黄汤，合本事神效雪羹，取其清火化痰，不伤脾胃｝ 生津养液，不碍痰湿。酌古参今，归于平正。
诒按：议病用药，均归精细，躁心人不能领取也。
邓评。风火交煽，恰合此病题旨。然不祛风，而但清火，其病根必不除，否则亦冀其敷衍而已。
紫菀、款冬，应可加入，就舌白论，即蜜炙姜、橘，亦为需用。
孙评；豆卷似不若桑叶之妙。
中风 门
两手关脉，皆见一粒厥厥动摇之象。此土虚木胜，内风动跃之候也。左半肢体，麻木不仁，头眩面麻，病属偏枯，虑延仆中 首乌 当归 白芍 茯苓 陈皮 秦艽 菊花 天麻 石决明 钩钩 刺蒺藜 桑枝 邓评：论病有卓识，立方亦精到。 再诊｛动摇之脉大减，内风有暗熄之机，左手屈伸稍安，左足麻木未和。拟补肾生肝，为治本之计。
地黄饮子（地、山萸、斛、苁、桂、附、麦冬、姜、五味、菖蒲、远志、茯、巴戟、大枣。）去桂附
诒按：未雨绸缪，故易于奏效。两方用药，亦能与病机宛转相赴。
邓评：前方既已中窾，再诊何必更张。
孙评：原方有薄荷。
体肥多湿，性躁多火。十年前小产血崩，血去则阴亏而火亢，肝风暗动，筋络失养，已非一日。去秋伏暑后变三疟，疟久营卫偏虚，遂致风痰扰络，右半肢体麻痹，而为偏废之象，调理渐愈。今但右足麻辣热痛，痛自足大指而起，显系肝经血虚失养。据云腿膝常冷，足骱常热，此非足骱有火，而腿膝有寒也。想由湿火乘虚下注，故痛处觉热，而腿膝气血不足，则觉寒耳。至于左胫外廉皮肉之内，结核如棉子，发作则痛甚，此属筋箭，是风痰瘀血交凝入络而成。与右足之热痛麻辣不同。今且先治其右足。
生地 阿胶 五加皮 归身 木瓜 天麻 冬术 独活 丝瓜络 牛膝 茯苓 萆薢 诒按：论颇明透，方亦平稳。
邓评：冷热异处，论归一贯。左右虽各异状，方药实堪并治。
年已六旬，肾肝精血衰微，内风痰涎走络，右偏手足无力，舌强言涩，类中之根萌也。温补精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累，然非易事也。耐心调理为宜。
苁蓉 巴戟 茯神 木瓜 半夏 枸杞盐水炒 远志甘草汤制 海风藤 茱萸酒炒牛膝 杜仲盐水炒
诒按：此与下条均因有类中之萌，作未雨绸缪之计，故用药力求平稳，不敢喜事以邀功也。
邓评：老年得此，务须温补兼化为治·
方从地黄饮子加减，殊有斟酌。
肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，肾肝精血衰微，筋骨自多空隙，湿热痰涎，乘虚入络，右偏手足无力，舌根牵强，类中之根。温补精血，宣通经络，兼化痰涎，守服不懈，加以静养，庶几却病延年。
苁蓉 党参元米拌炒 牛膝 半夏 杞子盐水炒 陈皮 续断茯苓 巴戟 桑枝
又丸方：
苁蓉二两酒煮烂捣入 党参三两元米炒 熟地四两砂仁末陈酒拌 麦冬二两去心元米炒 枣仁三两炒研 巴戟三两盐水炒… 归身二两酒炒 萆薢三两炒 首乌四两制炒 茯神三两 牛膝三两盐水炒半夏二两 天冬二两去心元米炒陈皮二两五钱 杜仲三两盐水炒 虎骨三两炙 菖蒲一两 杞子四两盐水炒
上药各选道地，如法制炒，共研细末，用竹沥四两、姜汁三两，捣入，再将白蜜为丸，如黍米大，用磁器装好，每朝服五钱，开水送下。
邓评；方论均平正通达，与上一案大略相同，盖用古期乎能化者。
丸方更为周匝。
孙评：右偏手足无力，有由脾胃气衰，夹痰入络者，用玉屏风散，温胆汤而愈者，又是一格。
痿 痹 门
先天不足，骨髓空虚，常以后天滋补栽培脾胃，脾胃得补，湿热壅滞，形体骤然充壮，而舌本牵强，两足痿软，不能行走，上盛下虚，病属痿壁。经云：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿是也。今拟法补先天之精气，强筋壮骨，以治其下；扶后天之脾胃，运化湿热，以治其中。然必耐心久服，确守弗懈，庶克获效。倘朝秦而暮楚，恐难许收攻也。
熟地四钱 附子三分煎汁炒 茯苓三钱 牛膝一钱五分盐水炒 桑枝一两虎胫骨炙三钱川断二钱酒炒 巴戟三钱盐水炒 黄柏一钱姜汁炒 苍术一钱五分 萆薢二钱盐水炒 竹沥二十匙 姜汁一匙 另洗方：独活三钱 当归五钱 红花一钱 陈酒糟=两 猪后脚骨二只葱白头三个煎汤日洗一次
诒按：此等证本难奏效，其立方仍从丹溪虎潜法加味，用药固未尝�
