郝万山讲伤寒论10～19-第22部分
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还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付5付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？
用了三两。一两15克，三两就是45克，这是几次的治疗量？“煮取三升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是克。
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛超过了3克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？
应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。
我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”，《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末，不可过钱，多则气闷塞不通者死。”所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上3克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上3克的细辛，也没有效，用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用10克，克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。
总题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。
我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛应该在10克以上、30克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把握的话，可以先从小剂量开始。
太阳病篇，中风部分讲了桂枝汤的适应证、使用禁忌证和加减应用举例。
伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证、使用禁忌证和伤寒兼证的治疗。
应当说太阳表证这部分我们就基本谈完了，可是在临床上我们以前讲的这些内容，中风有汗禁用麻黄汤这是可想而知的，典型的伤寒表实证禁用桂枝汤，这是当时仲景提出来“常须识此、不得误也”，这是非常严格的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间是一道不可逾越的分水岭。
可是在临床上，我们可以遇到另外一种早间情况，表有寒邪闭郁，寒邪重不重呢，寒邪不生，病程的时间已经很长了，营卫之气有所不足，这种情况，如果用桂枝汤，在表有寒邪闭郁，没有汗，怎么办？用桂枝汤不合适。若用麻黄汤，而营卫之气有所不足，敢用麻黄汤纯辛温去发汗吗？又不敢，所以这对医生来说是进退两难，这就一种“难治”的病。
但是张仲景给我们提出了新的方法，桂枝汤、麻黄汤两个方子合起来，只不过减少它们的剂量，就可以解决这种疑难。
他是怎么解决的呢，我们下次课再讲。
第18讲汉代的度量衡制和经方药量换算这个，我们上一次主要讨论了关于伤寒兼证的三个方证，一个是葛根汤的适应证，一个是大青龙汤的适应证，一个是小青龙汤的适应证。
应当说葛根汤的适应证，我们把我们以前所学过的内容归纳起来的话，葛根汤的适应证主要有三种情况。
第一种情况，是我们《伤寒论》讲义上没有仔细描述过的，就是那个阳明经脉受邪的，阳明经表证。我们引用《医宗金监＿伤寒心法要决》中的一段歌诀，那就是，“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这个证候是葛根汤的适应证之一。
葛根汤的适应证之二，就是“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”这是讲的寒邪在太阳经脉，所以用葛根汤发热散寒，疏通经脉，这是葛根汤的第二个适应证。
可见葛根汤这个方子，即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，因此呢，它就也完全可以治疗太阳和阳明合病。
太阳和阳明合病在什么情况下可以用葛根汤治疗呢？那就是太阳和阳明合病，必自下利。在《伤寒论》中，关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。兼见喘而汗出的，我们用麻黄汤来治疗，因为麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。如果太阳和阳明合病，兼自下利的，我们用葛根汤来治疗。一方面因为下利是中焦里气升降失调的表现，中焦里气升降失调，提示了阳明的阳气抗邪于表，而不能布敷于里的这个症状比较突出，所以我们用葛根汤解阳明经表之邪为主。
另一方面，葛根这个药，又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的，我们当然要选用葛根汤了。当然，太阳与阳明合病，正气抗邪于表，不能布敷于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，那我们就在葛根汤里头加半夏，来和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤。
以上我们所讲的葛根汤的适应证就是这么三个方面，其中第一种情况，阳明经表受邪，是我们根据后世医家的研究给它补充的。
关于大青龙汤的适应证，我们讲得已经很清楚了，那就是寒邪闭表，阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第38条的内容。至于第39条，我讲的是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。但是这两种证候，无论是寒邪郁表也罢、还是湿邪郁表也罢，都有阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面呢都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，这是大家应当需要注意的。
大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。要用大青龙汤的话，它一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。所以在大青龙汤适应证的第38条，第39条，都提到了和少阴病相鉴别，为什么？因为少阴病本身当真阳衰弱的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，它可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤的适应证呢，它是烦燥。
烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。所以你千万不要把一个真阳衰微躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，后果将是不甚设想的。当然，对大青龙汤适应证的第39条，“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，所以身就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅塞气机的表现。但是这种在表的寒邪有化热的倾向，变成了由身痛而变成了身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，这个观点呢，也是提供大家参考。
关于小青龙汤的适应证，大家也非常熟悉，它是治疗寒邪闭表、里有水饮、外寒饮入内阴，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。这种咳喘，我们上次课也谈到了，以咳出大量的白色泡沫痰为特征，这才提示了是个水寒内胜，水饮犯肺，由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不拘的，所以他常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此呢，小青龙汤的适应证有许多或见的症状，就是有的人可以见到这样的症状，有的人可以见到那样的症状，像或渴，或噎，或小便不利少腹，这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见证。
这个小青龙汤这张方子以温化水饮为主；大青龙汤这张方子，以解表发汗为主，大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床上应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁扼，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙这张方子呢，桂枝、麻黄、细辛，我上次说过还有干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管它用了五味子，用了芍药这些养营，这些保护阴液的药物，但是毕竟辛温燥烈有余，所以在临床使用的时候，对于水寒射肺的，咳喘急性发作，用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。其中的细辛，我上次说，细辛作散剂不过钱，也见于《本草纲目》，也用宋朝人的《本草书》，那是作为散剂不过钱，因为如果量太大的话，可以引起一些中毒的反应。所以我们在临床上，如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，10克20克，你看临床报道，有用10克的，20克的，也有用30克的等等，治疗寒饮射肺的咳喘，还有人治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为病窦综合证的，这些都有报道。但是我应当补充强调的一点是，细辛这个药里头，含有黄樟醚，黄樟醚是一个已经公认的一种致癌的成分。所以用细辛的时候，必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，你量可以超过钱，做汤剂，量可以超过钱，但是还是不能常用，不能久用，这是我们应当补充的。
第19讲表郁轻证、太阳蓄水证（1）
我们前面讨论了太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝而禁用麻黄，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤。似乎有汗和无汗之间，有截然不同的、那当然是截然不同的了，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上我们却会遇到这样一种情况：表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气，用桂枝也不合适，用麻黄也不合适，所以张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄合半汤和桂枝二麻黄一汤。
我们打开讲义，看原文的23条，“太阳病得之八九日，你看，病程已经长了，现在得症状表现是什么呢？“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，疟疾有两个特点，一个是寒热交错，一个是阵发发作，这里得如疟状是“寒热交错如疟装”还是“阵发发作如疟状”呢？我们往下看原文就可以知道，从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少，发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻，他没说寒热交错，那是什么如疟状呢？
隔过“其人不呕，清便欲自可”，下面有一日二三度发，一天发作两三次，因此我们就知道这个证候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”，一天发作两三次。这是不是邪气入少阳的表现，是不是邪气传阳明的表现？他下面说了两段话，“其人不呕，清便欲自可”，其人不呕说明邪没有入少阳。我们前面曾经说过，少阳病是胆热气郁的证，邪入少阳，胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现，因此在《伤寒论》里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。所以我们前面讲第四条的时候，说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳。我们这里的“其人不呕”就提示这�
