郝万山讲伤寒论10~19-第5部分
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解字》说:“烦,热头痛也”。你说,热性的头痛,头又热又痛,这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人,他学习也罢,工作也罢,还能安静、安宁吗?他就不能够,他又难免要躁动,所以又引申为心烦、烦躁。当你正在专心致志地做一件工作的时候,旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话,所以你心里就感到特别麻烦,或者你正在专心致志工作的时候,旁边的人让你去帮他干别的事,你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气,麻烦你帮我把那杯水拿来,你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义,在汉代全有了,可是我们这里的“烦”,“反烦不解”的烦是另外一个意思,它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛,它有热的问题,所以在这里是“烦热”,或者说就是“发热”。“初服桂枝汤,反烦不解者”,吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身蛰蛰微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人来找你来了,说大夫,吃了你的药,我更难受了,发烧更厉害了,没有出汗,是不是你的药开错了?所以医生这个时候要有定见,绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢?这主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫“激惹现象”。
实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况,你看那个肺结核的病人,在用结核药的时候,首次用药,要联合用药,加倍用,为什么?如果你用单味的一种抗结核药,用量又不够,常常能够激惹,使这个结核反而播散,所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药,用就够用足够量的,多种抗结核药联合运用,防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村,许多小孩子肠道有寄生虫,最常见的是蛔虫,过去家长一看孩子经常肚子痛,随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药,给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了,驱蛔虫的药剂量太少,没有把蛔虫驱出去,反而激惹了蛔虫,上窜下跳,搅打成团,形成了蛔虫团性肠梗阻;上窜到胆道,就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子,就是吃了一片驱蛔药,造成了急腹证的发生,然后送到当地的医院治疗。
我大学毕业实习的时候,有几个月在河北的一个县医院,在外科实习的时候,我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻,胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术,有一次在手术台上,我们都作为旁观者看手术,打开这个小肠之后,从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫,夹出来上百条,夹到那卵圆盆里,都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候,只听到后面咣当一声,我们一个同学看到这么多蛔虫,就晕过去摔倒了,所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象?多蛔虫,你用上这么一片驱蛔药,那可不激惹了它,绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说,也许他身高马大,体重太多了,你吃上普通人剂量的桂枝汤,他不行,药轻病重,由于他邪气偏盛,你用上普通剂量的桂枝汤,他也不行,吃完了反而烦热不解,汗出不去,这个时候仲景采取的是什么方法呢,针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉,可以驱除邪气,可以调动正气。风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴等于既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分,风池穴是足少阳胆经的穴,它虽然不是太阳膀胱经的穴位,但是它在脖子后面,刺这个穴位,对局部来说,有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状,有利于缓解颈部的肌肉的痉挛,用过针刺以后,调动了一部分正气,疏通了经脉,驱除了邪气,再给他用桂枝汤,“却与桂枝汤则愈”,“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤,这个时候,你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。
我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥,那是药食并用法;我们现在讲吃桂枝汤配合针刺,这是针药并用法。我们今天治疗感冒,选择刺风府的这种情况不太多了,我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位,大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人,我们用什么方法针刺呢?局部消毒以后,我们经常用三棱针放血的方式,三棱针点刺,挤出血来。如果出血还不畅快的话,再拔上一个火罐,再拔出一点血来,有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了,大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗?
足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连,你既然和督脉连上了,你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的,我们还可以加上曲池、合谷,都有很好的退热作用。这就是第24条,讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后,没有达到汗出、症状缓解的目的,反而出现了激惹现象,出现了发热更高,这个时候医生要有定见,配合针药并用法,就可能达到很好的疗效。
下面我们看第42条,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病,没有具体说中风,也没有具体说伤寒,就是或者是中风或者是伤寒,外证就是表证,只要表证没有解除。可是有一点,脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足,所以这一条适应证,就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢?如果是完全里虚的话,得了表证脉浮不起来,那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来,说明里气还能够抗邪于表,但是它是浮弱,说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42条。这个时候的表证,不管你是有汗的还是无汗的,在解表的时候即使是无汗的表证,也不能够用麻黄汤,而统统的用桂枝汤,因为它有了里虚的苗头,它的脉是弱的,所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的,表证兼轻度里虚者,这个表证不管是中风还是伤寒,为什么在这个时候,即使无汗也不能用麻黄汤呢,因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂,它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头,所以我们就选择养正力大,发汗力弱,驱邪而不伤正,养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
下面我们看第57条,“伤寒发汗已解”,这是个太阳伤寒表实证,发了汗以后,风寒表实证已经解除了,“半日许复烦”,过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事,又出现了烦热,又出现了发热,这显然是余邪未尽,又重新聚集起来所造成的一种证候,汗后,病证没有完全解除,这个时候怎么治疗?看看脉,“脉浮”主邪气在表,也主正气能够抗邪于表;“脉数”主发热,因为病人有反烦,有复烦,有发热,主正气还能抗邪于表,“可更发汗”,那就可以再发汗。这个时候的发汗,就不能够用麻黄汤了,只适合用桂枝汤,因为它毕竟有过一次发汗,发过一次汗以后,正气轻度受挫,再汗的时候,就不能用麻黄汤了。所以第57条,符合我们这里所说的哪一个内容呢?第4个。
表证,汗、下后,正气受挫,表邪未解者。
我们接着往下看原文,“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病,可是为什么又提出了不可下呢?言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证,里有实热,按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说,应当先解表后攻里。为什么不可以先攻里呢?因为攻里的过程中,是使正气趋向于体内的,攻里的药物是向体内走的,是向下走,你用泻下药使正气也趋向于体内,这个时候,用泻下药的过程中正气趋向于体内,所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷,在里的实热邪气有可能被驱除出体外,可是在表的邪气随后内陷,就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说,表证兼里实的,它一定要求先解表后攻里,这是一个很重要的原则,所以它说“下之为逆”,“逆”者,错也,误也,如果表证兼里实,你先用泻法,下法,这就是错的。这个时候要解表,解表要用什么方子呢,不管是有汗的表证,还是无汗的表证,统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢,这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂,发汗力强,表证可以解除了,由于它汗出比较多,就容易伤津液助里热,伤津化燥助里热,使里实热更重。所以表证兼里实,先解表用桂枝汤,这是桂枝汤的又一个适应证,就是我们这里所说的第3个,表证兼里实,先解表,宜桂枝汤,第44条。
下面我们看第56条,“伤寒,不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后,但是这方子的意思的承接,不一定是在最后,这一条就是这么一个例子。“若头痛者,必衄。”是另外一个自己作注的句子,是个自注句。伤寒是一个外感病,这个伤寒是一个广义的外感病,它的临床表现有六七天不大便,有头痛,有发热。其实这种证候,不大便,头痛、发热,即可以是表实证造成的,也可以是里实证造成的。阳明里实,燥热阻结当然可以不大便,阳明燥热内盛可以有发热,甚至有日晡所发潮热,阳明有燥热,正邪相争,甚至可以有日晡所发潮热。阳明经的经脉它也是从头到脚,它只不过是行于头面胸腹,当阳明燥热内盛的时候,阳明燥热循径上扰清窍,可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛,额头疼。所以头痛、发热、不大便,可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛?风邪在表,太阳经气不利,当然它的头痛是后头部疼痛,伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热,太阳表证当然可以有发热了,或者风阳伤卫阳,两阳相争,引发卫阳出现病理性的亢奋而发热,或者寒邪闭表,阳郁而发热,太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢?当然也可以,这就是前面所说的,当体表受邪的时候,正气抗邪于表不能顾护于里,里气升降常常会失调。里气升降失调在临床表现上是多种多样的,最轻的一种是食欲不振,饮食减少,感冒了之后没有食欲;有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲,太阳伤寒和太阳中风证的时候,有干呕,有呕逆,有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利,甚至脾气下陷的下利,后面我们会提到,还有的病人,由于抗邪于表不能顾护于里,里气升降失调,胃气不降浊,所以一天不大便,两天不大便,三天、五天、七天、八天不大便,得了感冒也有这种人,他胃肠不蠕动了,或者胃肠蠕动得非常慢,就出现了不大便。因此,头痛、有热、不大便,即可以是里实