575-医宗金鉴-第20部分

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水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令，而炎暑自解。　
方中有更加人参者，亦补中益气而生津也。用以协和甘草粳米之补，承制石膏知母之　
寒，泻火而土不伤，乃操万全之术者也。　
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病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮　
虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。　
【注】　
病人，谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热如疟状　
，每至日晡所即发潮热，日晡者，乃申酉阳明王时，故曰：属阳明也。证虽如此，当　
审其果尽归阳明耶？抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之：若脉实者，邪已入里，则汗　
出潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍　
属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。　
【集注】　
程知曰：病人得汗后，烦热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，　
则邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉，脉实者可下；若脉　
浮虚者，仍是阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。　
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太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便因□者，与小承气汤和之愈。　
【注】　
太阳病，若吐、若下、若发汗后不解，入里微烦者，乃栀子豉汤证也。今小便数，大　
便因□，是津液下夺也，当与小承气汤和之，以其结热未甚，入里未深也。　
【集注】　
喻昌曰：微烦小便数，大便因□，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之。　
程应旄曰：吐、下、汗后而见烦证，征之于大便□，固非虚烦者比。然烦既微而小便　
数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也，非大攻　
也。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
小承气汤方
属性：大黄四两　厚朴（去皮，炙）二两　枳实（大者，炙）三枚　
已上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽　
饮之。若更衣者，勿服之。　
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趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则□，其脾为约，麻　
仁丸主之。　
【注】　
趺阳，胃经脉也。趺阳脉浮而涩，阳浮则胃气强，阴涩则小便数，阴阳相搏，则热盛　
而液竭矣，故大便则□也。其名为约者，谓脾为邪所约束，不能为胃行其津液，故名　
脾约也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽。其不敢恣行承气者，以脉涩故也。　
【集注】　
程知曰：言胃脉浮涩，不可大攻，宜用麻仁丸润法也。趺阳，胃脉也。在足跗上，动　
脉应手。浮则阳热盛而胃强，涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也，胃阳强　
则脾阴弱，不能为胃行其津液，故约其食物，如一、二弹丸也，此不当下而当润之。　
程应旄曰：麻仁丸润燥通幽，伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者，以其为太阳阳　
明，非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明，其不可以正阳阳明胃家实之法治之。　
更可知矣。　
汪琥曰：以胃强脾弱，为脾约作解。盖以胃中之邪热盛为阳强，故脉浮；脾家之津液　
少为阴弱，故脉涩。用麻仁丸者，以泻胃中之阳而扶脾之阴也。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
麻仁丸方
属性：麻仁二升　芍药半筋　枳实半筋　大黄（去皮）一筋　厚朴（去皮）一筋　杏仁（去　
皮、尖，熬，别作脂）一升　
右六味，蜜合丸，如桐子大。饮服十丸，日三服，渐加、以和为度。　
【集解】　
方有执曰：麻子、杏仁能润干燥之坚，枳实、厚朴能导固结之滞，芍药敛液以辅润，　
大黄推陈以致新，脾虽为约，此能疏之。　
@@@　
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。　
【注】　
伤寒吐后，胸不胀满而腹胀满者，是表邪已尽，胃中壅热故也。宜与调胃承气汤，下　
其热而和之。以无□痛，故不用大小承气也。　
【集注】　
程知曰：言吐后腹胀满宜调胃也。热在上焦则吐，吐后腹胀满，则邪不在胸，其为里　
实可知。然胀满而不□痛，自不宜用急下之法，但与调胃承气，和其胃热可耳！『内　
经』云：诸胀腹大，皆属于热也。　
程应旄曰：吐伤津液，燥气不能下达，遂成土郁，是以腹胀满，用调胃承气，一夺其　
郁可耳！　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
调胃承气汤方
属性：大黄（去皮，酒浸）四两　甘草（炙）二两　芒硝半升　
右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，少少温服之。　
【方解】　
方名调胃承气者，有调和承顺胃气之义，非若大小承气专攻下也。经曰：热淫于内，　
治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻　
火之力备矣。恐其速下，故佐甘草之缓；又恐其过下，故少少温服之，其意在不峻而　
和也。　
@@@　
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。　
【注】　
阳明病，谓已传阳明，不吐、不下，心烦者，谓未经吐、下而心烦也，其为热盛实烦　
可知。故与调胃承气汤泻热，而烦自除也。　
【集注】　
成无己曰：吐后心烦谓之内烦，下后心烦谓之虚烦，今阳明病不吐不下心烦，则是胃　
有郁热也，与调胃承气汤以下其郁热。　
喻昌曰：胃气及津液，既不由吐、下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气汤　
。　
@@@　
阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。　
【注】　
阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，恐　
致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜大承气汤下之。　
【集注】　
喻昌曰：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更无他法以　
止其汗，惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。　
程应旄曰：此等之下，皆为救阴而设，不在夺实，夺实之下可缓，救阴之下不可缓。　
沈明宗曰：阳明里实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中　
津液，尽越于外，非亟夺其邪以救津液不可，故宜大承气汤急下也。　

卷二辨阳明病脉证并治全篇
大承气汤方
属性：大黄（酒洗）四两　厚朴（炙，去皮）半筋　枳实（炙）五枚　芒硝三合　
右四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，内大黄更煮，取二升去滓，内芒硝，更　
上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。　
【方解】　
诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹□满急□胀，故用厚　
朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用　
芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药　
之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可　
不慎也。　
【集解】　
柯琴曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药　
，因以承气名汤。方分大、小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大　
黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大　
；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一　
斗煮朴枳，取五升去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，　
熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若　
小承气，以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。　
程知曰：调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制之　
。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。　
@@@　
阳明病，下之，心中懊□而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头□，后必溏，不　
可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。　
【注】　
阳明病，下之后，心中懊□而烦者：若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎　
复□也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆矣　
。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。　
【集注】　
方有执曰：可攻以上，以转失气言。懊□，悔□痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥□　
欲行而不能，故曰：可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言。头□　
后溏里热轻也，故曰：不可攻之，言当止汤勿服也。　
程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊□而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。　
若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先□后溏者　
也，故可攻。又曰：便□与燥屎不同。便□者，大便实满而□；燥屎者，胃中宿食，　
因胃热而结为燥丸之屎也。故便□，犹有用小承气者；若燥屎、则无不用芒硝之咸寒　
也。　
程应旄曰：末句乃申可攻句，以决治法。　
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得病二、三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下□，至四、五日，虽能食，以小承气　
汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六、七日，小便少者　
，虽不能食，但初头□，后必溏，未定成□，攻之必溏，须小便利，屎定□，乃可攻　
之，宜大承气汤。　
【注】　
得病二、三日，无太阳、少阳证，烦躁心下□，至四、五日，不大便。若脉大，属正　
阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤　
，少少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继与小承气汤促之。若六、七日竟不　
大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未定□，如大攻之，初见□复必　
溏也。须待小便利，知屎定□，乃可攻之，宜大承气汤。　
【集注】　
方有执曰：太阳不言药，以有桂枝、麻黄之不同也；少阳言药，以专主柴胡也。凡以　
此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至六　
日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。　
程应旄曰：能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，　
令小安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣？而又减去分数，接续投之　
，以脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。　
张璐曰：此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而轻　
下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。　
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阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解　
，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已□也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒　
者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃　
气，勿令大泄下。　
【注】　
阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于　
体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于