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第30部分

575-医宗金鉴-第30部分

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也。询知先时若果经极吐下,则为在表之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和 
,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而有斯证,则又不可与 
是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也, 
并无心中嗢嗢郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤 
亦不可与也。须从太阳、少阳合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也。 
【集注】 
方有执曰:胸中痛,邪在膈也。若曾极吐,则应有心下嗢嗢欲吐之状,何也?以胃口 
已被吐伤,邪热上抟于膈,故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦,邪在胃也。若曾极 
下,则应大便微溏,何也?以下则胃虚,邪虽实于胃,大便反不能结□也。故曰:先 
此时自极吐下者,与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也,不尔,言未经极吐下也。 
但欲呕至末,申明上文之意。 
喻昌曰:太阳病过经十余日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微 
满郁郁微烦者,此有二辨:若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃 
承气之法;若未经极吐、下,但欲呕不呕,胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所 
致,调胃之法不可用矣。 
程知曰:过经者,谓病过七、八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有 
二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶 
!久持且不能,安望其生乎? 
程应旄曰:大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必 
胃有阻留,而下后仍不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误 
,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。 
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伤寒十三日不解,胸□满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得 
利。今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外, 
后以柴胡加芒硝汤主之。 
【注】 
凡伤寒过经不解,热邪转属胃府者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸□满而 
呕,日晡所发潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为 
医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故 
复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸□之邪未已,故先宜小柴胡汤以解少阳以外 
,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下, 
惟欲其耎坚润燥耳!是又下中兼和之意也。 
【集注】 
『内台方』议曰:潮热者,实也,何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖 
潮热虽属实,然已先用丸药,伤动藏府,若再用大黄下之,则脾气伤而成坏证矣,祗 
用芒硝润燥以取利也。 
方有执曰:十三日,过经也。不解,坏证也,非其治也。以上乃原其坏,由于医之误 
。以下至末,救误之治也。 

卷二辨少阳病脉证并治全篇
柴胡加芒硝汤方
属性:于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余根据前法服,不解更服。 
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伤寒十三日不解过经,□语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭□,而 
反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者 
,此为内实也,调胃承气汤主之。 
【注】 
此承上条互发其义,以详其治也。伤寒十三日不解,过经,□语者,以有热也,当以 
汤药下其热。但上条潮热之热,热在表里,当大便不□;此条□语之热,热归胃府, 
法当大便□。若小便利者,大盒饭□,今大便不□而反下利,脉调和者,知为医以丸 
药下之之利,非其治也。如未经丸药下之,自下利者,则为内虚,内虚之利,脉当微 
弱而厥,今反和而不微厥,此为内实有热,非内虚有寒也,虽下利乃热利也。仍当下 
其热,故以调胃承气汤主之。 
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伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。 
【注】 
伤寒之邪,一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴 
受之,六日厥阴受之,此传经之次第也。今伤寒三日,三阳表邪为尽,三阴当受邪, 
其人当不能食而呕,今反能食而不呕者此为里和,三阴不受邪也。然此乃『内经』以 
其大概而言,究不可以日数拘也。 
【集注】 
成无己曰:表邪传里,里不和则不能食而呕,今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳 
也。 
方有执曰:阳以表言,阴以里言,能食不呕,里气和而胃气回,阴不受邪可知矣。 
汪琥曰:邪在少阳,原呕不能食,今反能食而不呕,可征里气之和,而少阳之邪自解 
也。里既和而少阳之邪解 ,则其不传三阴,断断可必,故云:三阴不受邪也。 
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伤寒六、七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。 
【注】 
伤寒六、七日,邪欲入里之时也。无大热,表热微也。躁烦者,里热盛也。此为阳去 
入阴也。阳去入阴者,谓阳邪去表入里,传于三阴也。 
【集注】 
成无己曰:内热为烦。谓心中郁烦也;外热为躁,谓身外热躁也。内热为有根之火, 
故但烦不躁,乃先烦后躁者,皆可治;外热为无根之火,故但躁不烦,及先躁后烦者 
,皆不可治。 
方有执曰:去,往也。言表邪去而入于里,所以外无他热,而内则烦躁也。 
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妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除而脉迟身凉,胸□下满,如结 
胸状,□语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。 
【注】 
妇人中风,发热恶寒,表病也。若经水不来,热必无由传于血室,今经水适来,得之 
七、八日后,脉迟热除,身凉似乎表欲解矣。若复见胸□下满,如结胸状,□语之证 
,则知非表解入里,乃表邪之热因经水适来,乘虚而入于血室也,法当刺期门。期门 
为肝之穴,肝为藏血之所,今邪入血室,故刺期门,随其血分实热而泻之也。 
【集注】 
方有执曰:血室,为荣血停留之所,经血集会之处,即冲脉所谓血海是也。其脉起于 
气冲,并少阴之经,夹脐上行至胸中而散,故热入而病作,其证则如是也。期门二穴 
在不容两傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝纳血,故刺期门,所以泻血分之 
实热也。 
汪琥曰:邪传少阳,热入血室,故作□语等证。仲景恐人误认为阳明府实证,轻用三 
承气以伐胃气,故特出一刺期门法以疗之。 
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妇人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结, 
故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。 
【注】 
妇人中风七、八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,血与热抟, 
其血必结。然虽结而无胸□满,如结胸□语等证,是为结而未实也。尚有如疟状之寒 
热,发作有时,乃为邪在少阳,半表半里也。故用小柴胡汤以和表里,热自解也。 
【集注】 
方有执曰:前经水适来者,因热入血室,血出而热遂遗也。此适断者,热乘血来而遂 
入之,与后血相抟,俱留而不出,故曰其血必结也。 
程知曰:前证经水来,而胸□满结□语,是邪实于藏也,故用刺以泻之。此证因血结 
而寒热如疟,是邪发于经也,故用小柴胡汤和之。 
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妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则□语,如见鬼状者,此为热入血室,无 
犯胃气及上二焦,必自愈。 
【注】 
上二条,发明风邪热入血室之证;此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒,发热无汗 
,经水适来,则必热入血室。故昼则明了,知邪不在阳也;暮则□语,如见鬼状者, 
是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者,通谓三焦也。盖禁人汗、吐、下三法,皆不可 
轻用,当俟其经行,必热随血去而愈也。 
【集注】 
方有执曰:必自愈者,言俟其经行血下,则邪热得以随血而俱出,犹之鼻衄红汗,故 
自愈也。盖警人勿妄攻,以致变乱之意。 
林澜曰:伤寒发热者,寒已成热也。经水适来、则血室空虚,邪热乘虚入于血室。若 
昼日谵语,为邪客于府与阳争也。此昼日明了,暮则□语如见鬼状者。是邪不入府, 
而入于血室与阴争也。阳盛□语宜下,此不可下者,犯胃气也。彼热入血结寒热者, 
与小柴胡汤散邪发汗;此虽热入血室,而不留结,不可与发汗药、犯其上焦也。若热 
入胸□满如结胸者,可刺期门;此虽热入血室而无满结。不可刺期门,以犯其中焦也 
。必自愈者,以经行则热随血去,血下则邪热悉除而愈矣。 
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血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于□下,正邪分争,往来寒热,休作 
有时,默默不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下〔一云:藏府相连,其病必下 
,□膈中痛〕,故使呕也,小柴胡汤主之。 
【注】 
此详申上三条,妇人中风、伤寒,经水适来过多,以致血弱气尽,腠理不密,邪热之 
气乘虚入于血室,邪与正相抟,结于少阳之界,故邪结于□下也。邪正相争,争于阳 
则热,争于阴则寒,故往来寒热也;争已必衰,衰则止,故休作有时也;少阳病已入 
半里,将近厥阴,故默默不欲饮食也;少阳胆与厥阴肝相为表里,故曰:藏府相连也 
。少阳之脉,下胸中,循□表;厥阳之脉,抵少腹,循□里,故其痛必及于□下也。 
少阳之邪,从胸而下□,因胸而病及于□,故曰:邪高痛下也。邪从胸循□入里,里 
气上拒,故使呕也。仲景重出此条,仍主之以小柴胡汤者,使知法不外少阳,不必另 
从厥阴血室中求治也。 
【集注】 
喻昌曰:四条皆互文见意也。一云:经水适来,一云:经水适断。一云:七、八日热 
除,而脉迟身凉,一云:七、八日续得寒热,发作有时。一云:胸□下满,一云:邪 
气因入与正气相抟,结于□下。一云:如结胸状,一云:邪高痛下。一云:□语。一 
云:昼日明了,暮则□语如见鬼状。一云:如疟状,一云:往来寒热休作有时。一云 
:刺期门,一云:用小柴胡汤。一云:毌犯胃气及上二焦。皆互文以明大意,而自为 
注脚也。学者试因此而细绎全书,思过半矣。「如结胸状」四字,仲景当恐形容不尽 
,重以藏府相连,邪高痛下之语,畅发病情。盖血室者冲脉也,下居腹内,厥阴肝之 
所主也。而少阳之胆与肝相连,府邪在上,藏邪在下,,胃口逼处二邪之界,所以默 
默不欲饮食,而但喜呕耳。期门者。肝之募也,随其实而泻之,泻肝之实也,又刺期 
门之注脚也。小柴胡汤,治少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦,则舍期门、小柴胡汤 
,更无他法矣。 
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呕而发热者,小柴胡汤主之(衍文,已见太阳中篇半夏泻心汤条上)。少阳病,欲解 
时,从寅至辰上。 
【注】 
寅、卯、辰、木旺之时也。经云:阳中之少阳,通于春气,故少阳之病,每乘气旺之 
时而解

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