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第50部分

575-医宗金鉴-第50部分

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以定治法无误也。伤寒中之吐利,有六经形证;而霍乱中之吐利,有表里阴阳,俱应 
一一辨明,方有确见,而不摇惑也。 
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下利后,当便□,□则能食者愈。今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食, 
过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。 
【注】 
此申上条下利后便必□之义也。凡下利后,肠胃空虚,津液匮乏,当大便□,□则能 
食者,是为胃气复至,十三日津回,便利自当愈也。今反不能食,是为胃气未复,俟 
到十三日后,过经之日,若颇能食,亦当愈也。如其不愈,是为当愈不愈也。当愈不 
愈者,则可知不属十三日过经便□之阳明,当属吐利后胃中虚寒不食之阳明,或属吐 
利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可,俟之终不能自愈也,理中、脾约,择而用之 
可矣。 
【集注】 
张璐曰:若利止而不能食,邪热去而胃气空虚也,俟过一经,胃气渐复,自能食矣。 
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霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之 
。 
【注】 
霍乱者,水饮内发,故吐泻交作也。风寒外袭,故头痛发热,身疼痛也。热多欲饮水 
者,是饮热也,主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者,是中寒也,主理中丸以独温 
其中。理中丸,即理中汤和剂作丸也。 
【集注】 
方有执曰:霍乱,热多欲饮水者,阳邪盛也。寒多不用水者,阴邪盛也。五苓散者, 
水行则热泻,是亦两解之谓也。理,治也,料理之谓。中,里也,里阴之谓。参、术 
之甘温里也,甘草甘平和中也,干姜辛热散寒也。 
沈明宗曰:此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者,风寒伤于表也,外风 
而挟内热,饮食以致吐利,必欲饮水,当以五苓散两解表里,使邪从汗出,里邪即从 
小便而去。不欲饮水者,寒多无热,胃阳气虚,当以理中丸温中散寒为主,此以表里 
寒热辨证治病也。 
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吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。 
【注】 
霍乱吐利已止,而身痛不休者,此里和而表未和,当消息轻重以治之,故宜桂枝汤, 
小汗以和其外也。 
【集注】 
方有执曰:吐利止,里和也。身痛,表退而新虚也。消息,犹言斟酌也。桂枝汤固卫 
以和表也。小和,言少少与服,不令过度之意也。 
程应旄曰:吐利俱止,毫无霍乱证矣,仅是身痛不休,方可从桂枝例。一和解其外, 
以其中有芍药之寒,故犹当消息,犹曰小和。况吐利未止,敢恣意于寒凉也哉! 
张锡驹曰:本经凡言小和、微和者,谓微邪而毌庸大攻也。 
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既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。 
【注】 
霍乱之为病,即吐且利,津液内亡,小盒饭少,而无汗。今小便复利,而大汗出,下 
利清谷,脉微欲绝者,是外之阳虚,不能固护;内之阴寒,独盛于中,内真寒而外假 
热也。故不用理中,而以四逆主之也。 
【集注】 
成无已曰:吐利亡津液,则小盒饭少,小便复利而大汗出,津液不禁,阳气大虚也。 
脉微为亡阳,若无外热,但内寒下利清谷,为纯阴证。此以外热为阳未绝,犹可与四 
逆汤救之。 
吴人驹曰:既吐且利,而大汗出,则泄路尽开,而小便又复利,云复利者,反不欲其 
利,而为收藏之地也。下利清谷,内寒外热,且脉微欲绝,一线之微阳,挽回诚为不 
易,四逆之施,讵可缓乎? 
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吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。 
【注】 
霍乱,吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,乃中外皆寒之证也,宜四逆汤 
助阳以胜阴也。 
【集注】 
方有执曰:吐利,四肢拘急,手足厥冷,里阴盛也;汗出,发热,恶寒,表阳虚也, 
宜四逆汤中外合救之剂也。 
程知曰:吐利而复汗出,阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡,四肢拘急,手 
足厥冷,不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云;恶寒身蜷而利,手足厥冷者不 
治。又云:下利恶寒而蜷卧,手足温者可治。此之吐、利、汗出,四肢拘急,手足厥 
冷,而用四逆治之者,以有发热一证也。发热为阳未尽亡,犹是病人生机。故经又曰 
:吐利手足不逆冷,反发热者不死。 
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吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。 
【注】 
霍乱吐、下已止,汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝者,乃中寒盛极,阻格阳气不达于 
四肢也,宜通脉四逆汤加猪胆汁,从阴以通阳也。 
【集注】 
成无己曰:吐已下断,津液内竭,则不当汗出而厥。今汗出而厥,四肢拘急不解,脉 
微欲绝者,阳气大虚,阴气独盛也。若纯与阳药,恐阴为格拒,或呕或躁,不得复入 
也。与通脉四逆汤加猪胆汁,胆苦入心而通脉,胆寒补肝而和阴,引阳药使不被格拒 
。『内经』曰:微者逆之,甚者从之。此之谓也。 
方有执曰:已,止也。下,即利也。断,绝也。言吐、利两皆止绝,而又以其余证之 
不解者,更出其治也。 
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恶寒脉微而腹利。利止,亡血也,四逆加人参汤主之。 
【按】 
利止亡血,如何用大热补药?利止,当是「利不止」。亡血,当是「亡阳」。 
【注】 
霍乱吐、下已止,若恶寒、脉微而复利,利不止者,是阳气虚也,宜四逆加人参,益 
其阳补其气也。 
【集注】 
林澜曰:霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱,脉虚小便赤少,不可用附子、 
干姜,须仔细辨之,利止脉微而恶寒,乃可用耳。又曰:中暑霍乱,只宜五苓散,加 
香薷、萹豆、葛根、姜汁、炒黄连之类治之。 

卷二辨霍乱病脉证并治篇
四逆加人参汤方
属性:于四逆汤方内,加人参一两,余根据四逆汤方 
@@@ 
吐利发汗、脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。 
【注】 
霍乱,吐已利断,汗出已止,脉平和者,内外俱解也,法当食,食之小烦者,以吐下 
后新虚,不胜谷气故也,节其饮食,自可愈矣。 
【集注】 
郑重光曰:吐、利、发汗、脉平,阴退阳回,乃有此象,犹以新虚不胜谷气,而致小 
烦。盖霍乱吐、利,晬时不可便与饮食,以胃气逆反,仓廪未固,不可便置米耳! 
张锡驹曰:霍乱一病,夏秋最多,是风寒暑湿之邪,中人皆能病霍乱,非止一寒邪也 
。若吐、利过甚,损伤中焦之气,以致阴阳间隔,手足厥冷,脉微欲绝,不多饮水者 
,无分寒暑,皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正实者,当泻其邪;邪盛而正衰者,宜扶 
其正。况夏月之时,阳气浮于外,阴气伏于内,复以冷风寒其形,冷水寒其胃,内外 
皆寒,风暑之邪,未有不乘虚入于阴经者。所以夏月只有阴证,而无伤寒,今人患暑 
证死,而手足指甲皆青者,阴证也。古人以大顺治暑,良有以也。 

卷二
辨可汗病脉证篇
属性:@@@ 
夫以为疾病至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与、不可方治,比之三阴三阳篇 
中,此易见也。又时有不止是三阴三阳,出在诸可与不可中也。 
【注】 
夫以疾病至急,仓卒寻求,治法难得,其要者,汗、吐、下也。故重集汗、吐、下诸 
可与、不可与之法,比之三阴三阳篇中,则易见也。又时有不止是三阴三阳篇中者, 
亦出在诸可与、不可与中也。 
@@@ 
大法,春夏宜发汗。 
【注】 
春夏阳气舒畅,故宜发汗,医治常道,此大法也。 
【集注】 
程应旄曰:春夏宜发汗者,发汗有助宣阳气之功,等于春夏发生长育之义。今人多以 
麻、桂二汤,作春夏之禁药,其轻于畔经者,由其未明天道也。 
凡发汗,欲令手足俱周时出,以□□然,一时间许,亦佳,不可令如水淋漓。若病不 
解,当重发汗,汗多者必亡阳,阳虚不得重发汗也。 
【注】 
凡发汗,令手足俱周时出,是欲汗缓出周遍,则邪气悉去,正气不伤也。以□□然, 
不得令如水淋漓为度,不欲汗急出过多也。若急出过多,则邪气不尽,正气反伤矣, 
倘若病不解,当重发汗,但前汗已多,更汗必亡其阳,阳虚即病不解,故不敢再发其 
汗也。 
【集注】 
成无己曰:汗缓缓出,则表里之邪悉去。汗大出,则邪气不除,但亡阳也。阳虚为无 
津液,故不可重发汗。 
方有执曰:此叮咛发汗之节度也。 
张锡驹曰:汗乃津液,汗多则亡津液,何以又谓亡阳也?经云:上焦开发腠理,薰肤 
、充身、泽毛,若雾露之溉。盖汗虽津液,必借阳气之薰蒸宣发而后出,故汗多亡津 
液,而阳亦随之俱亡也。 
@@@ 
凡服汤发汗,中病即止,不必尽剂也。 
【注】 
服汤发汗,汗出病解,便可止再服,不必定然尽剂。 
【集注】 
程应旄曰:中病即止,亦麻黄、桂枝互举之词,示撙节于「中」字,所以严不中之禁 
也。 
@@@ 
凡云可发汗,无汤者,丸散亦可用,要以汗出为解。然不如汤,随证良验。 
【注】 
凡云可发汗无汤者,一时仓卒无汤,以丸散代之亦可,要不过以汗出为解耳。然丸散 
乃定剂,不如汤可随证而进,其验甚准,故曰良也。 
【集注】 
程应旄曰:丸散仅可从权,随证则不如汤。 
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夫病脉浮大,问病者,言但便□耳,设利者为大逆,□为实,汗出而解,何以故?脉 
浮当以汗解。 
【注】 
脉浮大,属表未解,虽有便□里实,亦不可利下,何以故?因脉浮也。当先解其外, 
表解热除,内外和谐,而大便自通矣。设用利药,是为大逆也。 
【集注】 
成无己曰:结胸虽急,脉浮大尤不可下,下之即死,况此便□乎?论中有云:本发汗 
而复下之,此为逆;若先发汗,治不为逆,此之谓也。 

卷二
辨不可汗病脉证篇
属性:@@@ 
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血, 
阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。 
【注】 
浮而无力,濡脉也。沉而无力,弱脉也。浮中沉俱无力,似有似无,微脉也。滞而不 
流利,涩脉也。巅谓浮也,上谓寸也,下谓尺也。脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅, 
微反在上,涩反在下,谓关脉浮濡沉弱。寸脉微,尺脉涩,阳虚则寸脉微,血少则尺 
脉涩,此阳虚血少,不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒,血少当心烦发热,此阳虚血少 
,不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗,必致阴阳相失而两亡,则反烦躁不眠 
,厥而且寒矣。 
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下,弦为阳运,微为阴寒,上实 
下虚,意欲得温,微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗,不能自还。 
【注】 
此谓关脉浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微也。弦为少阳热邪之诊,微为少阴寒邪之诊,故 
曰上实下虚也。然微弦同见,虚实未审,惟察其人意欲得温,则非恶寒在表,而是畏 
寒在里也,故不可发汗。若误发其汗,则阴愈盛

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