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第52部分

575-医宗金鉴-第52部分

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天至秋则气降,物至秋则成实,实则宜下。凡邪在下者,俱宜取法乎此义也。 
凡可下者,用汤胜丸散,中病便止,不必尽剂也。 
【注】 
汤者荡也,丸者缓也。下药贵速,故凡服下药用汤,所以胜丸也。中病即止,不必尽 
剂者,恐尽剂反伤其正气也。 
【集注】 
程应旄曰:用汤胜丸,贵活法也。中病即止,示节制也。 
下利,三部脉皆平,按之心下□者,急下之,宜大承气汤。 
【注】 
下利心下□者,诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉平实有力,虽下利仍宜攻其□也 
。 
【集注】 
方有执曰:三部脉皆平,血气和可知矣。心下□实也,所以急下之也。 
张锡驹曰:本经云:若自下利者,脉当微厥。今反和者,此为内实也,宜下之。 
@@@ 
下利,脉迟而滑者,内实也,利未欲止,当下之,宜大承气汤。 
【注】 
脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓浮迟而沉滑 
也,浮迟则外和,沉滑则内实。欲止内实之下利,仍当下之,使积去则利自止,宜大 
承气汤。 
【集注】 
程应旄曰:迟而滑,滑在下而迟在上,知为物阻之迟,非寒阴之迟,故但下其所阻, 
则内实去而利自止矣! 
@@@ 
问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故 
知有宿食,当下之,宜大承气汤。 
【按】 
尺中「微」字,当是「大」字,若是「微」字,断无当下之理。 
【注】 
寸口脉浮而大,按之反涩,谓按之且大、且涩、且有力也,关上尺中亦然。大涩有力 
,为实而不利之诊,故知有宿食也,当下之,宜大承气汤。 
【集注】 
程知曰:滑为有食,结滞经宿,则脉涩矣。尺以候内,沉以候里,故宿食之脉,按之 
反涩,尺中亦大而涩也。 
@@@ 
下利不欲食者,以有宿食故也,当下之,宜大承气汤。 
【注】 
初下利不欲食者,是伤食恶食,故不欲食也。若久下利不欲食者,是伤脾,食后饱胀 
不欲食也。今初下利即不欲食,故知有宿食也,当下之,宜大承气汤无疑也。 
【集注】 
程应旄曰:伤食恶食,故不欲食,与不能食者自别。下利有此,更无别样虚证,知非 
三阴之下利,而为宿食之下利也,故当下之。 
@@@ 
下利差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。 
【注】 
下利差后,至其年月日时而复发其利者,此宿食积病攻之不尽故也。若其人形气不衰 
,饮食尚强,当攻其未尽,自不复发矣,宜大承气汤。 
【集注】 
方有执曰:其期也,谓周其一年之月日期也。 
程应旄曰:下利差后,而余邪之栖于肠胃回折处者未尽,是为伏邪。凡得其候而伏者 
,仍应其候而伸下,则搜而尽之矣。 
@@@ 
下利脉反滑,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。 
【注】 
此承上条互发其义,以详其脉也。下利脉反滑,是证虚脉实不相宜也。若其人形气如 
常,饮食如故,乃有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤 
【集注】 
程应旄曰:滑为实,故可行通因通用之法。 
@@@ 
病腹中满痛者,此为实也,当下之,宜大承气汤。 
【注】 
腹中不满而痛者,病或属虚,若满而痛,则为实矣,当下之,宜大承气汤。 
【集注】 
张璐曰:腹中既满且痛,为实结无疑,急须下之。 
程应旄曰:病腹中满痛,虽在阴经,亦可下,不必其为阳明矣。 
@@@ 
伤寒后脉沉,沉者内实也,下之解,宜大柴胡汤。 
【注】 
伤寒后不解脉沉,沉而有力者,内实也,宜以下解。然其人必午后小有潮热,故取大 
柴胡两解之也。 
@@@ 
脉双弦而迟者,必心下□,脉大而紧者,阳中有阴也,可下之,宜大承气汤。 
【注】 
双弦,谓左关、右关,皆见弦脉也。左关脉弦,肝本脉也;右关脉弦,本刑土也。弦 
者,饮也;迟者,寒也。心下□者,是肝邪挟寒饮而伤胃,故不可下,乃生姜泻心汤 
证也。若脉大按之紧,是阳有余而阴亦实也,乃有余之□,非胃伤者比,故可下之, 
宜大承气汤也。 

卷二
辨不可下病脉证篇
属性:@@@ 
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微则阳气不足,涩则无血, 
阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微则不可下,下之则心下 
痞□。 
【注】 
此即前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱,寸脉微,尺脉涩,阳虚血少之诊也。汗既 
不可,下亦不可,均为阳虚故也。若误下之,则寒虚内竭,心下痞□,必成太阴误下 
下利之痞□矣。 
【集注】 
程应旄曰:误汗亡阳分之阳,误下亡阴分之阳,无阳则阴独,而地气得以上居,故心 
下痞□。 
@@@ 
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下,弦为阳运,微为阴寒,上实 
下虚,意欲得温,微弦为虚,虚者不可下也。 
【注】 
此亦前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微,上实下虚之诊也。微弦 
为虚,既不可汗,亦不可下,下虚故也。 
【集注】 
成无己曰:虚家下之,是为重虚。 
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下,浮为阳虚,数为无血,浮为 
虚,数生热,浮为虚,自汗出而恶寒,数为痛,振而寒栗,微弱在关,胸下为急,喘 
汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于□,振寒相抟,形如疟状,医反下之,故令脉数发 
热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓 ,少腹甚□,小便则尿血也。 
【注】 
此谓关脉浮濡沉弱,寸脉浮,尺脉数也。关濡弱为中气虚乏,寸浮无力为阳虚,尺数 
无力为血虚。阳虚故汗自出而恶寒,血虚故身痛振寒而栗,中气虚乏故胸膈气急,喘 
汗而不得呼吸,呼吸之中,痛引于□也。振寒相抟,形如疟状,里邪不实,表邪未解 
,医反下之,虚阳未罢之表尽陷于里,故令脉虚数无伦,发热狂走见鬼,心下为痞, 
少腹甚□,小便淋漓尿血也。 
【集注】 
张璐曰:寸口浮濡而关弱尺数者,以其人阳气本虚,虚阳陷于阴分也,若误下伤血, 
必致狂走痞满尿血也。 
魏荔彤曰:前虚寒之忌下易知,此虚而兼热之忌下难知,故两条相映互言,以示禁也 
。 
@@@ 
脉濡而紧,濡则卫气微,紧则荣中寒,阳微卫中风,发热而恶寒,荣紧卫气冷,微呕 
心内烦,医为有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而 
头眩,客热在皮肤,怅怏不得眠,不知胃气冷,紧寒在关元,技巧无所施,汲水灌其 
身,客热因时罢,栗栗而振寒,重被而覆之,汗出而冒巅,体惕而又振,小便为微难 
,寒气因水发,清谷不容间,呕变反肠出,颠倒不得安,手足为微逆,身冷而内烦, 
迟欲从后救,安可复追还。 
【注】 
脉濡而紧,谓浮濡而沉紧也。濡则卫表微,紧则荣里寒,外有发热汗出恶寒之表,内 
有微呕心烦之里。医为有热,解肌发汗,表阳愈虚,而生烦躁,里寒更急,心下痞□ 
,表虚里冷,故卒起头眩,怅怏不眠。若徒以客热在肤,不知中寒在里,而以冷水灌 
身,虽客热因而时罢,但栗栗振寒,不容不重被而覆之,汗出必眩,惕振厥逆,下利 
清谷,烦躁不安而死,以中外之阳两亡,不能复还也。 
【集注】 
张锡驹曰:汗出而冒巅者,汗出则阳气外亡,头昏冒而目不明,故曰冒巅。小便为微 
难,阳亡而气不施化也。清谷不容间,下利清谷无间隙之时也。呕变者,呕出之味变 
也。肠出者,下利而广肠脱出也。 
@@@ 
脉浮而大,浮为气实,大为血虚,血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭赤而难,胞 
中当虚,今反小便利而大汗出,法应卫家当微,今反更实,津液四射,荣竭血尽,干 
烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液,医复以毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必 
下如污泥而死。 
【注】 
脉浮而大,谓脉浮取有力,按之大而无力,乃革脉象也。浮为气实外急,大为血虚中 
空,血虚甚则亡阴,阴亡则阳无偶也,故曰孤阳独下阴部。谓卫阳下就其阴,小盒饭 
赤而难,以胞中虚竭也。若阳不下就其阴,则小便反利而大汗出,是卫阳表虚,邪阳 
内入,无阴以化,故反更实,致津液四射,荣竭血尽,肉消胃干,烦不得眠也。医不 
知此,乃以中空暴液之阳明,误为胃实,复以峻药攻之,则为虚虚,胃阳之去可期, 
必下污秽如泥而死也。 
【集注】 
程知曰:此言气实血虚之脉,小便利而大汗出者,不可下也。 
程应旄曰:无阴而孤阳独下阴部,倘得小便赤而难,则胞中不虚,仅为阳搏。阳未离 
,则阴得滞而未散,今反小便利而大汗出,则卫气更微矣。其反更实者,非卫阳之实 
,而客阳之实也。卫阳犹或抱阴,客阳则专于攻阴,故津液四射,而为小便利,为大 
汗出。热甚逼阴,所以荣竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消而成暴液。暴液云者,点 
滴皆火气煎熬而出也。毒药攻胃,则土败而四藏无生,下如污泥而死矣。 
@@@ 
伤寒脉,阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥;厥者脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其 
候也。如此者,恶寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若热多者,目赤脉多,睛不慧,医复 
发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之则身发黄 
;若熨之则咽燥;若小便利者,可救之;若小便难者,为危殆。 
【注】 
伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,太阳表证也。则脉欲厥,谓浮紧之脉,初大渐小,知为 
欲厥之脉也。初来,大阳为之也,故发热;渐渐小,阴为之也,故发厥。更大更热, 
更小更厥,是其候也。如此者,当以寒热别其厥。恶寒甚,翕翕汗出,咽中痛,是少 
阴寒厥也。发热多,目赤脉多,睛不了了,是阳明热厥也。寒甚热多之厥,而误发之 
,则咽痛似伤;而误下之,则两目多闭。凡厥者必下利,寒厥之利,下利清谷也。热 
厥之利,下利脓血也;此又以利辨厥之寒热也。若以薰蒸取汗,则发身黄,湿热合也 
。若以火熨取汗,则咽燥,火甚伤津也。若小便利者,则阴未亡,故可救之;小便难 
者,则阴已亡,为危殆也。 
【集注】 
程知曰:言外伤于寒,为湿热之病,不可汗、下、薰、熨也。 
张璐曰:脉来厥者,知厥逆之寒热交胜也。初来大者,为邪气鼓动;渐渐小,为正气 
受伤;更来渐渐大,为邪气复进也。盖因其人正气本虚,不能主持,随邪气进退,故 
其脉亦随邪气进退,忽大忽小也。小便利者,津液未竭;小便难者,津液已绝,为危 
殆也。 
@@@ 
伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥。若下之, 
咽中生疮,假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之,则目闭。贪水者, 
若下之,其脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗,则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之 
,则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗,则口中伤,舌上白胎,烦躁,脉数实,不大 

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