断学-第3部分

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�或熱結旁流；邪熱蒸迫，裏熱內擾，神明逆亂，則神昏譫語，舌苔黃燥，焦黑。前者治宜清氣泄熱，方選白虎湯加減，若裏熱灼傷氣津，治宜清熱泄火，益氣生津，方選白虎加人參湯。後者治宜泄熱迫腑，攻下燥結，根據熱結之輕重，選用大承氣湯、小承氣湯或眨�胃承氣湯。
　　　濕熱鬱蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒：兩證常見於夏秋季節，病邪均在氣分。但病因不同，臨床表現亦各有特點。濕熱鬱蒸但熱不寒的發病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節；濕熱相兼為患，濕為陰邪，其性重濁粘滯，挾熱熏蒸，故病程較長、纏綿難癒。初期發熱伴有惡寒，繼則邪熱留戀氣分，但熱不寒。薛生白《溫熱病篇》：〃濕熱症，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引飲。〃辨證要點是身熱不揚，朝衰哺盛，而見胸痞迹�呆，惡心口苦，渴不引飲等濕阻氣機的症狀。暑熱傷氣但熱不寒的發病多由夏月傷暑，或因汗出過多，傷津耗氣；或因露宿貪涼，暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點是壯熱面赤，煩渴引飲等暑傷氣分的症狀。前者治宜宣氣化濕清熱達邪。方選三仁湯，連朴飲等；後者治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯，初期可配合白虎湯，後期可配合生茫�散。
　　　熱入營血但熱不寒：多由熱邪深入營血所致。熱邪爍營血，故熱勢�｜張，但熱不寒。葉香岩《外感溫熱篇》云：〃衛之後方言氣，營之後方言血。〃營分證進一步發展即為血分證。兩者難以截然分開。其辨證要點：但熱不寒，熱勢晝輕夜重，煩躁不寐，神昏譫語，舌伲�紅剑�，熱甚動血則見吐血、便血、溲血、發斑等症。治宜清營涼血泄熱解毒，方選清營湯、犀角地黃湯加減。
　　　但熱不寒是病邪入裏化熱的一種症狀，此際病邪亢盛，正氣禦邪，邪正劇烈相爭，多屬實證，為熱病過程中決定疾病轉歸的關鍵時刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營在血之變化，把握病機。治療的基本原則是撤邪以泄熱。《景岳全書．難證謨》說：〃治熱之法，凡微熱之氣，宜涼以和之；火熱之氣，宜寒以制之，鬱熱在經絡者，宜疏之發之，結熱在臟腑者，宜迫之利之，。。。。。〃可謂要言不煩對本症的辨證論治頗有啟發之意義。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．雜證謨》：〃凡熱病之作，亦自有內外之辨，如感風寒而傳化為熱，或因時氣而火盛為熟，此皆外來之熱，即傷寒瘟疫時毒痎瘧之屬也，至若內生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者；有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過暖而致者，有因陰虛而致者，有偶感而致者，有積累而致者，雖其所因不同而病候過表裏，故在外者但當察經絡之深湥�在內者但當察臟腑之陰陽。〃
　　　《雜病廣要．內因類．惡寒發熱》：〃發熱者，熱之發現於肌表者也。凡病多發熱，熱生於火；火本於氣。其理不外氣乖與氣鬱二端。氣乖有三：一曰陽亢發熱，一曰陰虛發熱，一曰陽虛發熱。氣鬱有七：一風寒鬱熱；一飲食鬱熱，一為痰飲鬱熱，一為瘀血鬱熱，一為水濕鬱熱，一為奸氣鬱熱，一為脾氣鬱熱。〃
　　　7潮熱
　　　＇概念＇
　　　潮熱是指發熱盛衰起伏有定時，猶如潮汐一般。
　　　本症《傷寒論》稱〃日晡潮熱〃，後世又有〃午後潮熱〃之說。臨床表現不同於一般的發熱。若一日數發，即為發熱，不屬潮熱範圍。
　　　瘧疾的發熱雖然蓄作有時，但是寒熱往來，交替出現，而潮熱則是但熱不寒，兩者不難區分。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明腑實潮熱，日晡潮熱，手足濈然汗出，腹部硬滿疼痛，大便秘結或熱結旁流，或神昏譫語，煩躁不安，舌苔焦黃，茫�沉實。
　　　陰虛血虧潮熱：午後或夜間潮熱，手足心熱，心煩失眠，心悸盜汗，消瘦神悴，舌伲�紅少苔，茫�細數。
　　　脾胃氣虛潮熱：上午潮熱，下午熱退或午後發熱，少氣懶言，神疲肢軟，自汗，面色（左白右光）白，舌淡嫩，茫�虛細弱。
　　　暑熱傷氣潮熱：多為小兒疰夏發熱，或早熱暮涼，或暮熱早涼，口渴引飲，煩躁不安，迹�呆神倦，舌苔膩，茫�細數。
　　　瘀血內鬱潮熱：午後或夜間發熱，咽噪口乾，漱水不欲咽，腹中癥塊，或身有痛處，甚則肌膚甲錯，兩口黯黑，舌見瘀斑或青紫，茫�細澀。
　　　鑒別分析
　　　陽明腑實潮熱，多由表邪不解，入裏化熱，與腸中有形之邪相結，遂成〃胃家實〃。陽明氣旺於申酉（下午4…8時之間），故見日晡潮熱之證。《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃陽明病，茫�遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。……若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。〃提示潮熱為陽明腑證已成，可予攻下。其辯證要點：發熱以傍晚為甚，熱勢旺盛而汗出，兼有燥屎內結（腹滿拒按，便秘，舌苔焦黃）的症狀。治宜攻下泄熱，隨熱結的輕重方選大承氣湯、小承氣湯或眨�胃承氣湯。
　　　脾胃氣虛潮熱與暑熱傷氣潮熱：兩者均可出現氣虛的表現，潮熱以低熱為主，前者多發生於成人，後者乃是小兒在夏季的常見症，秋涼可自行緩解。脾胃氣虛潮熱多由勞倦內傷，飲食失節，中氣不足而下溜，陰火上乘土位而致。《素問．眨�經論》曰：〃有所勞倦，形氣衰少，榖氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。〃亦即枺�垣《脾胃論．飲食勞倦所傷始為熱中論》所說〃火與元氣不兩立，一勝則一負。〃暑熱傷氣潮熱，多為小兒疰夏的臨床表現，蓋小兒陰氣未充，陽氣未盛，不能耐受暑熱熏蒸，氣陰受損，故見潮熱，又稱〃夏季熱〃。成人亦間或有之。《丹溪心法．中暑》：〃注夏屬陰虛，元氣不足，夏初春末，頭痛腳軟，食少體熱者是。〃兩症的鑒別要點是：脾胃氣虛潮熱，一般在上午發熱，下午熱退，亦有午後發熱者。兼見其它氣虛（氣短懶言，倦怠自汗）的症狀。治宜甘溫除熱，方選補中益氣湯；暑熱傷氣潮熱是早熱暮涼，或暮熱早涼，兼見暑熱傷氣（口渴欲飲，體倦神疲）的症狀，治宜清暑益氣，方選王氏清暑益氣湯。
　　　陰虛血虧潮熱與瘀血內鬱潮熱：兩證均見午後或夜間潮熱，熱象都為低熱，但病因病機迥異。陰虛血虧潮熱多由素體陰虛或汗、吐、下、亡血、亡津液之後，陰虧氣燥，虛火上炎所致。《素問．眨�經論》曰：〃陰虛則內熱。〃可發於各種慢性病，或急性熱病後期，亦稱〃骨蒸勞熱〃。其特徵是：午後潮熱，兼見虛火上炎（顴紅，五心煩熱，盜汗，舌紅茫�細數）的症狀。瘀血內結潮熱，多由跌打損傷，寒凝氣滯，血熱妄行等影響血撸瑴�而成瘀，瘀血內鬱化熱所致。其特徵是：午後或夜間潮熱，兼見瘀血內結（身體有固定痛處或癥塊，肌膚甲錯，舌有瘀斑或青紫）的症狀。陰虛血虧者，治宜滋陰養血清熱，方選清骨散加當歸、白芍等；瘀血內結者，治宜活血化瘀清熱，方選血府逐瘀湯加製大黃、丹皮等。
　　　潮熱一證，多屬裏證，但有虛有實，實證潮熱多由於外感，發熱較高，熱退不清，到一定時間復又上升；虛證潮熱，多由於勞倦內傷氣血虧損，發熱較低，或僅自覺發熱，病情纏綿。然實證久延亦可致虛，因此，不少潮熱常是急性熱病的後遺症。臨床辯證必煩抓住潮熱的特點，並結合病史及兼證進行辨析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨陽明病茫�證并治》：〃陽明病，譫語，發潮熱，茫�滑而疾者，小承氣湯主之。〃
　　　〃陽明病，譫語‥有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞭耳，宜大承氣湯下之。〃
　　　《雜病證治準繩．寒熱門》：〃潮熱有作有止，若潮水之來，不失其時，一日一發，若日三、五發即是發熱；非潮熱也。〃
　　　《雜病廣要．內因類》：〃有潮熱者，當審其虛實，若大便堅澀，喜冷畏熱，心下幅然，睡臥不著，此皆氣盛，所謂實而潮熱也，涼膈散、天柴胡輩下之；若胃氣消乏，精神憔悴，飲食減少，日漸尪臝，病雖暫去，而五心常有餘熱，此屬虛證，宜逍遙散、小柴胡等加減；有每遇夜身發發微熱，病人不覺，早期動作無事，飲食如常，既無別證可疑，只是血虛，陰不濟陽，朝用加味逍遙散，暮用六味丸，不應，用當歸補血湯、加減八味丸。〃
　　　8五心煩熱
　　　＇概念＇
　　　五心煩熱是指兩手心、足心發熱及自覺心胸煩熱，而體溫有的升高，有的並不升高的一種虛煩發熱症狀。
　　　《素問．逆眨�論》有〃陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿〃及〃陰虛生內熱〃的論述，將煩與熱同時并見的症狀歸之於陰虛。
　　　若腎虛濕熱下注，兩腳心熱伴足脛發熱疼痛者不屬本節討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陰虛五心煩熱：五心煩熱，午後熱甚，常欲手握冷物，臥時手腳喜伸被外，盜汗、遺精，顴紅，腰膝痠軟，口燥咽乾，舌伲�殷紅，光剝少苔，茫�沉細數。
　　　血虛五心煩熱：午後自覺兩手兩足心熱，小有煩勞則加重，神疲身怠，食少懶言；心悸，頭目眩暈，舌伲�淡，茫�細弱或細澀。
　　　邪伏陰分五心煩熱：手足心熱，心煩，眠差。有低熱，暮熱早涼，熱退無評，能食形瘦，舌伲�紅少苔，茫�弦細略數。
　　　火鬱五心煩熱：五心煩熱，胸悶，情志不舒，急躁易怒，頭脹，口苦，尿赤，婦女則經行不暢，舌紅，苔黃，茫�沉數。
　　　鑒別分析
　　　陰虛五心煩熱：五臟陰虛皆可出現五心煩熱，尤以肺脾腎三臟陰虛多見。其中，肺陰虛每由〃肺勞〃久治不癒，肺陰耗傷所致。症見骨蒸潮熱，盜汗、咳嗽氣短，甚則咯血，舌紅，茫�細數。治宜滋陰養血，清熱除蒸，方用秦艽鱉甲散。肝陰虛則由勞倦過度，或肝病久治不癒，耗血傷陰，肝陰既虛，肝膽之火偏旺，症見手腳心熱，心胸煩熱，口渴不飲，眠少，身軟疲乏，舌紅少苔，茫�弦細數。治宜滋陰養血清熱，方用清骨散加味。腎陰虛可由它臟陰虛累及，即所謂〃窮必及腎〃，或因房事不節，縱欲過度，腎精虧損則腎陰亦虛。症見五心煩熱，耳鳴、遺精、盜汗。腰為腎府，腎虛故腰膝痠軟，茫�沉細數。治宜滋養腎精，清熱除蒸。方用左歸丸加地骨皮，白薇等。臨床上，肺、肝、腎三臟陰虛往往同時並見，互相影響，總宜養陰清熱除煩。用清骨散隨證加減。
　　　血虛五心煩熱：常由肝脾兩虛形成。脾為後天之本，散五榖之精氣，化生氣血，肝為藏血之臟，肝脾受損，生血、藏血失職，遂至血虛，外不能營皮毛，故面色、膚色蒼白；肝火偏盛，故五心煩熱；上不能養頭目，故頭暈烘熱；心血失充，故心悸，舌伲�淡，茫�細弱；肝為〃罷極之本〃，肝虛不勝疲勞，故稍有煩勞則引起低熱。治宜眨�肝理脾，方用補肝湯加地骨皮等。
　　　邪伏陰分五心煩熱：多由外感失治、铡�治、餘邪留伏營陰所致。鑒別要點在於夜熱早涼，熱退無汗，能食而形瘦。入夜營氣抗邪達於陽分則發熱；清晨病邪復歸陰分而不能外解，故熱退無汗。餘邪久留，營陰耗損不能充養肌膚，故形體消瘦。《溫病條辨》說：〃夜行陰分而熱，日行陽分而涼，邪氣深伏陰分可知，熱退而無汗，邪不出表，而仍歸陰分，更可知矣。〃治宜滋陰透邪，方用青蒿鱉甲湯。
　　　火鬱五心煩熱：多因樞機不利，陽鬱不達，或外邪未解，過用寒涼，冰伏�