各科病历书写范文[1]-第32部分
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染菌种。
（二）检查计划
1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。
2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。
4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。
5．必要时送标本行病毒学检验。
6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。
（三）治疗计划
1．吸氧，必要时
2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。
3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38。5℃时应用退热剂降温。
4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。
5．病愈后予抗佝偻病治疗。
病程记录
1991…12…6 9：50
患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。
入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2。0×2。0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0。5cm，质软，WBC12。0×109/L；N70％；L30％；X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10％葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。
邹景跃/胡晓平
1991…12…7 9：00
入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38。5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ；律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11。0×109/L；N68％；L32％。二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。
邹景跃/胡晓平
1991…12…8 9：00
咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38。5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ；节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。
今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。
邹景跃/胡晓平
1991…12…9 9：00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37。5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2。0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8。5×109/L；N58％；L42％。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。
邹景跃/胡晓平
1991…12…11 9：00
病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1。5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1。9mmol/L，血磷1。8mmol/L；ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1。0g；3/d。
邹景跃/胡晓平
1991…12…13 9：00
疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ；肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L；WBC为7。0×109/L；N55％；Ll45％。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。
邹景跃/胡晓平
1991…12…15 出院记录
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。
入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2。5cm，脾肋下0。5cm，WBC12。0×109/L，N70％，L30％。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为1。9mmol/L；ALP22King’sU；故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出院，共住院9天。
出院时体重8kg；精神食欲好，不发热，前囟2。0×2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1。5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L；WBC7。0×109/L；N55％。L45％。
出院诊断 1。急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期。
出院医嘱 1。注意预防上呼吸道感染。
2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。
3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。
邹景跃/胡晓平
（苏渊）
第十五节 普通外科病历
…普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求
（一）普通外科病历书写要求
1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。
2．检验 血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求
1．手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
（三）麻醉记录书写要求
1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3．填写麻醉记录的要求：
（1）麻醉前应记录 ①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。
（2）麻醉过程中应记录 ①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
（3）手术完毕时的记录 ①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
（刘瀚）
…普通外科病历举例
入院记录
张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。
患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。�
