各科病历书写范文[1]-第50部分
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钟又岚/许文敏
1992…2…12 上午10时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左侧鼻息肉治疗结束后，可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服；1％呋喃西林麻黄素生理盐水、0。5％醋酸可的松滴鼻，1。25％氯霉甘油滴右耳。
下午向病人解释手术目的与效果，病人及家属均同意手术。
钟又岚/许文敏
手术记录
手术日期 1992年2月13日 开始8：00 结束10：30
术前诊断 1。慢性筛窦上颌窦炎，左 2。鼻息肉，左
术后诊断 1。慢性筛窦上颌窦炎，左 2。鼻息肉，左（1992…2…17）
手术名称 左鼻息肉摘除＋筛窦刮除术
手 术 者 陈大英 钟又岚
麻 醉 1％丁卡因表面麻醉
麻 醉 者 钟又岚
手术经过 斜坡卧位，皮肤用0。5％洗必泰酊及75％乙醇消毒，铺无菌巾单。以1％丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片，再过5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残留息肉，较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉，无活动性出血，鼻腔通气改善，用凡士林纱条3根填塞鼻腔，术毕安返病房。
术中经过顺利，出血少，患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织，仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。
陈大英/钟又岚
1992…2…13 术后病程记录
上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。
术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。
钟又岚/许文敏
1992…2…14 术后第1天。一般情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食。取出填塞物后，伤口有少许渗血，经棉片压迫血止。左鼻腔滴入1％呋喃西林麻黄素生理盐水及10％弱蛋白银液，3/d。继续观察。
钟又岚/许文敏
1992…2…17 下午病理报告（检验告34012，见第354页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉（纤维型）。
患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡。
钟又岚/许文敏
1992…2…18 病程小结
患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入1％呋喃西林麻黄素盐水及10％弱蛋白银液3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改善后，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后，经检粪未见虫卵。
钟又岚/许文敏
1992…2…19 交班记录
赵志坚，男，39岁，因两侧持续鼻流涕10年，近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，质软，活动，不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天，一般情况良好。病理报告为鼻息肉（纤维型）。待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1。25％氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡。
钟又岚/许文敏
1992…2…19 接班记录
男性，39岁，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉，纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后，可考虑修补鼓膜穿孔。
钟又岚/许文敏
1992…2…21 出院记录
患者赵志坚，男，39岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕10年，门诊发现左鼻腔有新生物，于1992年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。
2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。
出院后注意事项：①休息壹周；②1％呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10；10mg；qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。
钟又岚/朱杏红
第二十三节 口腔科病历
…口腔科病历书写要求
一）病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1。儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1。牙齿
（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。
（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2。牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（＋），中等量（＋＋），大量（＋＋＋）（牙石多或面亦附有者）。
3。唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4。舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5。腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6。涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7。淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8。面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9。颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10。颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
（三）检验
除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：
1。住院患者
（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。
（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。
（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。
（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。
（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。
（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2。门诊患者
（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、�
