铁路运输质量安全管理-第345部分
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铁路货物运输服务订单
（零担、集装箱、班列）
！！铁路局编号：
托运人
地址
电话邮编
收货人
地址
电话邮编
发站到站（局）车种
〃车数箱型
〃箱数
装货地点卸货地点
货物品名品名代码货物价值件数货物重量体积
要求发站装车期限月日前或班列车次日期月日付款方式
供托运人
〃收货人自愿选择的服务项目（由托运人
〃收货人填写，需要的项目打！）
〃#
发送综合服务
〃％
清运、消纳垃圾
〃&
〃’
代购、代加工装载加添材料
〃（
仓储保管
〃）
代对货物进行包装
〃*
篷布服务
〃＋
代办一关三检手续
说明或其他要求事项
〃保价运输
承运人报价元，具体项目、金额列后：
序
号
项目名称
单
位
数量
收费
标准
金额
（元）
序
号
项目名称
单
位
数量
收费
标准
金额
（元）
托运人
〃收货人签章
年月日
承运人签章
年月日
车站指定装车日期及货位
说明：#涉及承运人与托运人、收货人的责任和权利，按《铁路货物运输规程》办理。
&实施货物运输，托运人还应递交货物运单，承运人应按报价核收费用。装卸等需发生后确
定的费用应先列出费用，金额按实际发生核收。
（用户发现有超出国家计委、铁道部、省级和价部门公告的铁路货运价格及收费项目、标准
收费的行为和强制服务、强行收费的行为，有权举报。
举报电话：
物价部门铁路部门（规格
#＋*；；
！
&’…；；）
—
#！〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
六、货车篷布到达、使用通知单
货车篷布到达、使用通知单
站年月日
篷布号码车次时间车种车号用别张数发（到）站记事
七、特殊货车及运送用具回送清单
特殊货车及运送用具回送清单
发站到站（局）经由
车种车号施封号码回送命令号码
回送的货车或运送用具附注
种类号码数量种类号码数量
发站日期戳发站经办人签字
到站日期戳到站经办人签字
规格：！〃#
％
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第五章铁路货物运输安全管理—
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—
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〃〃
八、货物运输变更要求书
货物运输变更要求书
受理变
更顺序号
第号
提出变更单位名称和住址
！！！！！！！！！！
印章
！！！！！！！！！！
年月日
变更事项
原
票
据
记
载
事
项
运单号码发站到站托运人收货人办理种别
车种车号货物名称件数重量承运日期
记事
承运人
记载
事项
经办人
规格：！〃#
％
！&’
九、特价运输证明书
特价运输证明书
第号
原货物运输票据记载事项特价运输物品
原运输票据号码承运日期车种车号货物名称名称数量
发站到站
托运人
收货人
本证明
&’日内有效。
年月
车站日期戳
日站
规格：！〃#
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—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
十、铁路货物运输集装化用具准运证申请书
铁路货物集装化用具准运证
申请书
申请单位：
企业负责人：
联系电话：
邮政编码：
详细地址：
申请日期：
（开本：！〃！##％&’（##
％）％*）
第五章铁路货物运输安全管理—
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！！
企业名称（全称）
厂长姓名企业所有制性质
！全民
〃集体
#乡镇
集装化用具名称
产品图纸来源
投产批准单位投产日期
集装化运输货物适合车种
产
品
规
格
型
号
重载尺寸
（）
回空时尺寸
（）
自重
（％）
总重
（％）
申请
数量
附件：
！
&技术鉴定书（复印件）
〃
&铁路试运情况报告和证明
#
&产品总装图
’
&设计说明及计算书
（
&使用说明书
）
&在铁路车辆内装载简图
*
&主要生产设备和工艺装备明细表
＋
&产品出厂主要检验设备和计量器具明细表
；
&工厂的质量管理制度
#〃！
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
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！！
—
—
月日（盖章）
检测单位：（盖章）
负责人：（签字）
年月日
组长：（签字）
年月日
年月日
技
术
检
测
结
果
及
检
测
单
位
意
见
技
术
审
查
小
组
意
见
运
输
局
意
见
备
注
第五章铁路货物运输安全管理—
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！！
十一、托运超限货物说明书
托运超限货物说明书
发局装车站预计装后尺寸（铁路填写）
到局到站
由轨面起高度
由车辆纵中心线起
品名件数左宽右宽
每件重量总重量重心位中心高
货物长度支重面长度侧高
高
中心高
由线路纵
中心线起
侧高
侧高侧高
度
侧高
的宽度
侧高
侧高侧高
要求使用车种标记载重侧高
装卸时的要求
车地板高度
其
他
要
求
垫木或货物转向架高度
预计装在车上货物重心位置
距轨面的高度
重车重心高度
发货单位戳记
！〃〃年月日提出
充装单位：
十二、铁路罐车充装记录
铁路罐车充装记录
罐车编号罐车重量
#上次大中修时间
罐车自重
#空车检衡重量
#检衡人
进厂
检查
进厂日期底架状况
罐体状况检查人
充装
前
检查
表、阀类情况罐体内余压
％&（’（）
*
＋；！）
气密性试验时间气密性试验介质
气密性试验压力试验检查人
充装
情况
充装时间充装数量
#
充装压力
％&（’（）
*
＋；！）充装人
封
车
情
况
封车时间封车压力（％&（’（）
*
＋；！）
安全阀情况其他表类情况
其他阀门情况封车人
—
〃#〃！
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
出厂检斤罐车总重！检衡人
前的结果罐车净重
！表阀状况
复检罐车压力
〃#（％&’
（
）*＋）押运人员
注：液氨、液化石油气罐车可不做气密性试验
罐车安全使用证明
！！！！！！！！！！！
我厂自备罐车号罐内充装产品，装备发往站，收货人是厂。
该车设计、制造、标志，使用管理和检修均符合《液化气体铁路罐车安全管理规程》的
各项要求，特此证明。
厂安全科
年月日
十三、机车车辆限界图
机车车辆限界图
图
；
第五章铁路货物运输安全管理—
！〃！！
—
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！！
十四、机车车辆限界、各级超限限界与直线建筑
接近限界距离线路中心线尺寸表
机车车辆限界、各级超限限界与直线建筑接近限界距离线路中心线尺寸表
由轨面起由线路中心线起算的宽度距离（！！）
算的高度
（！！）
机车车
辆限界
一级超限二级超限超级超限
本规则采
用的建筑
限界
《铁路技术
管理规程》
采用的建筑限界
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超
出
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级
按
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级
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铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
！！
由轨面起由线路中心线起算的宽度距离（！！）
算的高度
（！！）
机车车
辆限界
一级超限二级超限超级超限
本规则采
用的建筑
限界
《铁路技术
管理规程》
采用的建筑限界
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