jt叔叔伤寒杂病论慢慢教课程-第36部分
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〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕
1。 【7。32】當做是倒裝句，順句是「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更
行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」。
【7。32】發汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘
草石膏湯。
「發汗若下後」（宋本分成兩條，下面的內容都一樣，前面的內容，發汗後一條，
下後一條，桂林把兩條都放在一起，這是可以的），就是發過汗後，或用過下法
後，不可以再用桂枝湯，這句話邏輯是完全不通，再下之後如果氣會上衝，抗抵
力還有作用，當然還是可以再用桂枝湯，用過下法之後，如果他還是一個表虛傷
風的證，用桂枝湯是洠в袉栴｝的。如果說當用過汗法後，就不要再用麻黃劑，如
果發過一次汗，病邪洠в邪l乾淨，第二次發汗就用桂枝湯，所以【7。32】的邏輯
是錯的，一般的讀《傷寒論》的，就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法，就
是發汗後或下後，有於以下這些證狀，不可以用桂枝湯，整條變成「發汗若下後。
汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」，就是一個
人經過汗法，或是下法之後，如果那個人是汗出而喘，無大熱者，就不要再給桂
枝湯了。
「…而喘」「喘而…」的這些條文，要稍為做一個連屬，比如說「太陽陽明合病，
喘而胸悶」，是用麻黃湯，而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證，好幾種以
喘為主證的方子，跟麻杏甘石湯要如何分辨？臨床上要花心思。
2。 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能
麻杏甘石湯的基本組合，麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來，石膏可以清熱，有了石
膏，麻黃發汗的力道也不會太強，一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃
的比例，用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃，其實病人吃了幾乎不會發汗，上次
教白朮跟蒼朮也有講，朮如果多於麻黃多少比例，就不會發汗，石膏、白朮跟蒼
朮都可以制衡麻黃的發汗功能。
但是有一個情況下，它的制衡效果不會很明顯，就是大青龍湯。大青龍湯裏，石
膏會發石膏的汗（陽明汗），麻黃會發麻黃的汗，大青龍湯雖然麻黃的發汗會受
到石膏的制衡，但是說不定還是會出很多的汗，如果有裏熱，屬於肌肉裏面的陽
明熱，石膏會把它逼出來，大青龍湯的出汗，就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥
性的作用。
3。麻杏甘石湯是乾又熱的肺，小青龍湯是濕冷的肺，小青龍石膏湯是又濕又熱的
肺
麻黃把邪氣宣發出來，當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去，如果這人的氣是
一直往上，呼吸變成很湥孟衲芊窝Y變得很洠в锌臻g呼吸空氣，這些都是喘證。
當遇到這樣好像吸氣有困難的時候，張仲景的書就會加杏仁，我們就會知道說如
果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子，如果遇到喘，就會用杏仁，五味子跟半夏的
藥都可以眨娇人缘臋C能，就是可以鎮定人的咳嗽的作用，杏仁在張仲景的藥
法是比較鎮定喘的現象。
當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣，甘草二兩炙，跟桂枝湯一樣，稍微打個
底，眨退幬叮唫�中焦的方位。
麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態，所以才會用到這樣的藥物組
合，可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥，所以麻杏甘石湯針對的肺部，一定是
比較乾燥的肺部，不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。而小青龍湯加石
膏是面對一個水很多又很熱的肺部，小青龍湯是又冷又濕的肺，麻杏甘石湯的肺
是比較乾熱的，小青龍加石膏湯的是比較濕熱的，是這樣來分它的。
當遇到這樣的肺，「汗出而喘。無大熱者。」，張仲景原文裏，是把麻杏甘石湯當
做一個定喘的方劑，臨床上，小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘，麻杏甘石湯
的主證也有喘，如果氣喘的證狀是由感冒引發的，這三個方如果用得對，效果會
很好，相反而言，如果是一個氣喘的體伲皇怯墒茱L受寒引發的氣喘，就要另
外眨麣獯捏w伲@三個常用氣喘外感的方，如果遇到洠颤N理由發作的氣喘，
有時候就不一定那麼有效。
我們要知道，每個湯證的主證結構，如果剛好合乎主證的結構，就會很有效，如
果不合，張仲景的方，不但洠в行В視屓耸軅瑢W習《傷寒論》的重要學
習法，其實就是主證抓法，這好比說桂枝新加湯，病人往往出現在產後或是月經
之後，營血比較虛的時候。結果有一次助教跟我說：我有這個證，他說我打完籃
球，出了一身汗，茫秃艹吝t，身疼痛，可不可以用？我聽了也很有道理，就是
因為出了大汗，身體肌肉腠理之的津液也有損失，也乾掉了，身體不能補充津液
上來，洠в兴畞韺猓d絡不通，於是身體就發痛，於是用桂枝新加湯，用人參
生津液，用生薑把邪氣逼出來，這樣就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住
主證結構，病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。
4。 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱，皮毛想幫忙，但無汗有汗都可以用麻杏甘石
湯
首先，一般的醫者，看到這個方子用到四兩的麻黃之多，就連麻黃湯也只用到三
兩麻黃，所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出？」，就是麻黃用那麼多，
就是要開汗孔，可是這人怎麼可以流得出汗？可是實際上麻杏甘石湯證的病人，
多半是像張仲景說的這樣流得出汗的，因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣，悶熱
在那邊，肺主皮毛，肺感覺到悶熱時，皮毛多多少少會有點想出汗的感覺，皮毛
想幫忙分擔一點，幫忙散熱，幫忙呼吸，這個時候，皮毛汗孔多半是開的，肺是
悶住的，這個時候不等於麻黃湯證，麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不開，
所以這人會喘，麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了，是悶在肺裏面，所以體表反
而想要幫助肺，實行呼吸的機能，所以會排汗，麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是
可以用的，而且有汗的是常有的狀態。
喘是張仲景標示這個湯證的主證，但是麻杏甘石湯證家常遇到，不一定是面臨喘
證，會比較覺得同樣是咳嗽，小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽，就是呼嚕呼嚕
的聲音，麻杏甘石湯證是水比較少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音，很清
脆的乾咳聲，其實小青龍湯也好，麻杏甘石湯也好，同學學了以後，會覺得很方
便，因為人感冒咳嗽是有習慣性的，講白一點，是數十年如一日，如果家中父母
是小青龍湯證的體伲看胃忻翱人远际切∏帻垳C；如果是麻杏甘石湯證的體
伲看胃忻皫缀醵际锹樾痈适瘻C，所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲，就
可以先把藥買好放著，有機會就可以用得到。
5。 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱，大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「無大熱者」，這麼多的石膏，病人應該身體內有大熱，偏偏麻杏甘石湯證是一
個不一定有大熱的現象，因為麻杏甘石湯或許是肺在熱，或許肺熱到都發炎，同
學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟，如果是一個燒到90度的肉丸，叫你拿
一定會燙傷，可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿，是不是就敢拿？因為洠颤N
密度，比熱很低，拿一下手摚б粨＇，還不見得被燙到，所以肺是這樣鬆鬆的一團，
所以不管肺熱到什麼程度，全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒，會覺得胸
口熱烘烘的，人有點燥熱，一個肺在燒的情況，這人不一定變成體溫很高，所以
「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法，但也只能說「蠻
好」，因為如果你的麻杏甘石湯證，是比較嚴重的肺在發炎，或是民初時的白喉，
那種很嚴重的發炎現象，人可能會高燒，所以萬一是有燒的時候，麻杏甘石湯還
是可以用。
但如果以張仲景的辨證學來說，如果病人「汗出而喘，有大熱」聽起來是白虎湯
證，又出大汗又有高燒，就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指
「只是肺在熱」，而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重，柯琴，《傷寒來蘇
集》的作者，說：這條文一定有問睿欢ㄒ某伞赣写鬅帷⒉缓钩觥梗@樣的
喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是铡崖樾痈适瘻闯墒谴笄帻垳耍驗�
大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚，用麻黃開掉束住皮膚的寒氣，裏面有肌肉發燒
的熱，所以要用石膏清掉肌肉的熱。
但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的，麻杏甘石湯是邪氣在肺裏，熱氣
在肺裏，所以用這些藥，把肺裏的邪氣開掉，幫肺降溫，這樣就完成麻杏甘石湯
的藥物要做的事情。
6。 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗，先煮麻黃去掉兩碗，如果一般中藥房買的麻黃都
已經泡過或煮過一次了，如果要完全照張仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉兩
碗水，這藥是一個快煮的藥，不是要把它煮得很濃，不是要煮到入下焦的藥，就
是煮的時間是偏短，煮成兩碗，分兩次吃，這樣本身的藥還是蠻濃的，平常家常
要用麻杏甘石湯，就用科中，科中可多可少，視這病人對於麻黃劑的耐受程度，
因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗，可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑，所
以吃了之後，還是有可能虛掉的，所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯，都要
注意吃了藥後，會不會心悸（就是坐在那邊，會不會感覺心在跳？），如果開始
心悸了，可以選擇【7。33】的桂枝甘草湯，它是一個直接補心陽的藥，如果不選
擇經方，像麻杏甘石湯可以搭配的是生茫ⅲ褪侨绻粤寺樾痈适瘻_始有
心悸了，可以吃生茫ⅲ｝散可以把元氣抓在胸部，不讓它散掉。補心陽的藥
很多，都可以吃，桂枝甘草湯跟生茫⑹桥R床上比較常用的代表的方，如果真的
用到人整個人虛掉，只好用附子劑來補救，當然用麻杏甘石湯的科中，是1g、
2g吃起，所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑，
根本發不出來，可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點，看看有洠в泻茫昧司筒怀裕�
洠Ш镁屠^續吃一點的方劑，比較輕鬆的眨澆r及劑量的方。
7。麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」，還有辨證點就是肺茫绕匠Ｓ辛η�
鼓
把右寸茫绻皇菤庋獱顟B比較特殊的，一般人的肺茫际瞧狡降摹⑺模�
也不會太有力，肺茫话悴粫珡姡绻菢藴实穆樾痈适瘻C，有熱氣悶在茫�
裏，肺茫龝训揭粋�小饅頭、小氣球一樣，鼓起來，當有人在乾咳，決不是一點
痰都洠в校膊皇窍裥∏帻垳囊粩偹担樾痈适瘻奶担赡苁强攘艘魂囎樱�
再吐一小坨濃一點的痰，麻杏甘石湯證通常把肺茫菚钠饋恚瑘A敦敦，比平常
有力氣很多，如果你記得現在的肺茫窃觞N樣，如果得了麻杏甘石湯證，肺茫龝�
比現在有力，而且鼓起來，這是其中比較典型的一個型
